受理时间联系电话申请人姓名性别出生年月户口性质户籍地址申请迁入地址迁
移
人
员
关系姓 名性别出生年月户籍所在地现居住地户口性质申请理由
声
明
本人提出上述申请出于自愿，保证今后按照国家的户口政策办理户口迁移，不提出无理要求。
申请人签名： 年 月 日
不满十四周岁申请人须由父母或其他监护人作出如下声明：本人是申请人父亲/母亲/其他监护人，本人同意申请人提出这项申请。
本人签名： 年 月 日
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