国家计划________号
经由站名及线名：__________________
____________________________________
__________________
货物准于 月 日搬入
__________________________
_________________
地点______________________ （ ）字第________________
________________________指定于 月 日装车或船
换装清单顺序号码：___________________________
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐
│车种│车号│标记│整车或│承运│ │第一转│ │第二转│ │
│ │ │载重│另担 │船名│ │出船名│ │出船名│ │
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│ │ │ │ │航次│ │航 次│ │航 次│ │
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│ │ │ │ │航线│ │航 线│ │航 线│ │
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤
│发站（局）港│到站（局）│ │第一│港名│第二│港名│第三│港名│
│ │ │ │换装├──┤换装├──┤换装├──┤
│或起运港 │或到达港 │ │地点│站名│地点│站名│地点│ │
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤
│发货│名 称│ │开户银行│ │ 承运人记载事项 │
│ ├────┤ ├────┼──┼────────────────┤
│ 人│地址电话│ │帐 号│ │ │
├──┼────┼─┼────┼──┤ │
│收货│名 称 │ │开户银行│ │ │
│ ├────┤ ├────┼──┤ │
│ 人│地址电话│ │帐 号 │ │ │
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤
│发货│货物名称│包装│件数│货物重量的确定│ │
│人 │ │ │ ├───┬───┤ │
│标记│ │ │ │发货人│承运人│ │
│ │ │ │ ├───┼───┤ │
│ │ │ │ │公斤 │公斤 │ │
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤ │
│合件数计│ │合计重量│ │ │ │
├───┬┴──┴─────┴───┼───┤ │
│发记项│ │ │ │
│货载 │ │ │ │
│人事 │ │ │ │
├───┼─────────────┤ │ │
│ │ │ ├────────────┤
│运单提│年 月 日 发货人 │ │ │
│运单提│年 月 日 发货人 │ │ │
└───┴─────────────┴───┴────────────┘
