我叫_________，性别_________，年龄_________，现住________________________________________________，身份证件名称__________ ___________号码__________，单位及职业__________________，联系方式__________________，与犯罪嫌疑人____________是____________关系。
我自愿向__________________公安局作如下保证：
监督犯罪嫌疑人______________在取保候审期间遵守下列规定：一、未经执行机关批准不得离开所居住的市、县;二、在传讯的时候及时到案;三、不得以任何形式干扰证人作证;四、不得毁灭、伪造证据或者串供。
