投保人：_________
投保单号：_________
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│ │ 投保财产 │以何种价│保险金额 │费 率 │ 保险费 │
│ │ 项 目 │值投保 │ （元） │（‰） │ （元） │
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│ │ │ │ │ │ │
│ 基 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│ 本 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 险 │特险│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │约财│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │保产│ │ │ │ │ │
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│总保险金额人民币（大写） ￥： │
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│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 附 │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 加 │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 险 │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│总保险费人民币（大写） ￥： │
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│保险责任期限自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止│
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│ 特别 │ │ │
│ │ │占用性质： │
│ 约定 │ │ │
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│投保人地址： 开户银行： │ 本投保单未经本公司│
│电 话： 银行帐号： │签章不发生法律效力。│
│联 系 人： 财产座落地址： │ │
│行 业： │ │
│所 有 制： 共 个地址 │ │
├───────────────────────┤ │
│ 本投保人兹声明上述各 投保人签章： │ 签章│
│项均属事实，并同意以本投 │ │
│保单作为订立保险合同的依 │ 年 月 日│
│据。 年 月 日│ │
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经（副经）理（盖章）：_________ 经办人（盖章）：_________
