1医德档案管理存在的主要问题
经过对近年来医德档案相关文献的回顾梳理和对河北省26家综合医院的调研，我们认为医德档案管理工作存在着以下几个主要问题：2.1国家层面的医德档案管理制度需要进一步完善。现在全国各医疗单位的管理制度，是依据卫生部2007年的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，结合实际情况制订的。卫生部的这个指导意见本身就是试行版，说明还不太成熟，需要进一步实践和探索。七年多时间过去了，医疗卫生事业和医德医风建设面临的情况和问题也有很大变化，指导意见还需进一步修改和完善。2.2医德考评的客观公正性受到质疑。根据试行的指导意见规定，医德考评分为自我评价、科室评价和单位评价三个环节。但这三个环节，都是以医务人员的自我评价为基础。自我评价，要求医务人员根据自己的实际工作表现，对照医德考评的内容和标准进行客观评价。但让一个人对自己进行客观评价，其实是比较困难的，尤其是评价结果还影响着个人实际利益的时候，往往会更难。而科室评价、医院评价又都是以上一个环节评价为基础的，这样，个人评价成为影响医德考评结果的关键，这就出现了自己评自己、自己人评自己人的情况，医务人员、科室和医院本来就是一个利益共同体，存在着各种各样的关系和联系，虽然试行的指导意见规定，医院评价医务人员时，要将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，但在实际工作中，经常会出现评价时突出表扬和优点，缩小甚至回避批评和缺点的“扬美避丑”现象，考评结果的客观公正性会受到很大的影响和质疑。2.3河北省新版医德档案工作存在的问题。2013年河北省卫计委出台了《河北省医务人员医德考评实施细则》，规定了25个考核项目，涉及到了64个加分、扣分点和13个一票否决项。我们对26家医院进行了调研，大家反映由于项目繁多，实施起来工作量大，耗费时间长，需要很多人力、精力和较长时间。由于考评内容十分丰富，涉及到全院所有一线科室和各个管理部门，协调工作多、难度大。有些医院不能及时完成档案资料收集、整理和归档工作，收集的资料也不完整；有的医院没有医评结果与个人利益挂钩的具体方案，考评结果没有得到切实应用；有些医院出现个别医务人员抱怨工作繁琐，存有抵触情绪等等。
2不断推进医德档案管理制度的创新
2.1科学设置内容和评分标准
一是考评内容应该包括完整的医疗服务过程中所反映出来的医德行为，重点包括医务人员基本行为规范、卫生行政部门强调的医德问题、社会和患者集中关切的医德问题。1988年的《医务人员医德规范及实施办法》规定了救死扶伤等7项考评内容，2007年底《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》对这7项内容进行具体化，河北省的实施办法在此基础上，增加了“为患者提供评价服务，自觉接受监督”内容。2013年底，国家卫计委出台《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，是对于医务人员职业道德的最新规范，应该及时地将医务人员遵守“九不准”情况纳入到医德考评内容。医改新政策实施后，应该把药品和耗材的使用是否合理、是否符合比例等问题，也要纳入到医德档案内容中。二是在医德档案评分标准中，应明确列出一票否则项目，只要医务人员出现所列的任一项情形，当年的医德考评结果即定为较差。河北省的实施办法里列出了患者满意度低于60%、服务态度恶劣造成严重后果、索要患者财物等11项一票否决项。我们认为，还应该把违反“九不准”规定的行为纳入到一票否则项目中。三是对每项内容科学的设定分值。医德档案应该突出医德医风，重要的项目赋予的分值相对要高。我们调研的一家河北省级医院，8项考评内容基础分为100分，分值最高的是“患者评价”，基础分为20分，为了杜绝医务人员诱导患者赠送锦旗、表扬信现象的发生，规定了此项最高加分上限为35分。分值最低的为“注重科研”，基础分为8分。按照河北省实施办法规定，承担高层次科研课题、发表SCI收录论文、获得省级科研奖项，可以获得很高的加分，为了避免出现医德部分得分较低，总体得分较高情况的发生，该院规定“注重科研”最高加分上限为10分。
2.2建立科学的考评方法
一是要有健全的考评工作机制。医院应建立医德档案管理和考评领导小组，由医院主要负责人任组长，下设办公室，由相关职能部门参加，具体负责考评工作。各医疗、医技科室都要成立考评小组，负责对日常医德情况资料的收集、记录和整理。二是精心做好资料收集和甄别。各科室和部门要认真收集和保存体现医务人员医德医风的相关资料。认真核对各种资料的真实性、可靠性，特别是要客观公平的甄别各种患者投诉事件中，医务人员是否存在违背职业道德的行为。对于医务人员是否违反一票否决项目，更要特别小心，慎之又慎，一般要和本人当面核实，医德档案中要保存正式的调查结论或处理文件的复印件。三是组织量化打分，确定考评等级。河北省要求实行季度统计、半年考核、年终总评的考评方式。每季度结束后，科室要收集整理本科人员日常医德表现资料，并把患者满意度记入医德档案。每半年结束后，医务人员撰写自我评价，科室按照考评量化标准计算得分，填入“量化评分表”，并给出科室评价，上报领导小组办公室，进行复核和分值修正，并参考个人评价、科室评价，做出单位评价，并按比例划定考评等级，在院内公示一周、接受监督和申诉后记入医德档案。
2.3建立患者评价机制
一是患者对医德水平最有发言权。患者是医务人员的直接服务对象，医务人员医德怎么样，患者有着最切身的体会，最有发言权，因此，医德档案里应该充分反映患者的意见，突出患者的评价对医德考评的主导性作用，才能做到以问题为导向，针对患者意见不断改进和加强医德医风建设。二是应该让所有患者都能方便的参与评价。卫生部指导意见虽然规定了医德考评制度规定可将问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等反映出来的具体情况作为考评的重要参考依据，但在实际工作中，受到患者投诉和表扬的医务人员毕竟是少数，没有受到表扬或投诉的医务人员，也并不代表着没有值得表扬的行为或者没有违反医德规定的行为，也不意味着他们的医德就在同一个水平上。而问卷调查结果往往是对某个科室医疗服务情况的综合反映，对具体医务人员的指向性不强。显然，这种考评办法，患者的参与度不够，是少数患者表达了对少数医务人员的意见，影响了考评结果的客观公正性。应该为所有患者提供方便快捷的方法和渠道，实现让所有患者对所有医务人员的监督和评价，这样得到的评价信息才更加完整和公平。三是建立患者评价平台。河北省在二级以上医院中开展患者评价机制建设。我们调研的某家省级医院，已建立了完整的患者评价系统，实现了可以让所有患者对所有医务人员、所有医疗服务环节进行评价。评价系统作为医院管理系统的一部分，由门诊患者评价模块、住院患者评价模块和出院患者回访模块组成。在门诊的收费窗口、取药窗口和各个病区，都安装了患者评价器，评价内容涉及到了服务态度、技术水平、医患关系、廉洁行医等各个方面，涵盖了从挂号一直到结账出院所有的服务环节。评价器操作方便，门诊患者在交费和取药时，就可以对接诊医生进行评价。住院患者出院时，可以对经治医护人员进行评价。一个门诊号、一个住院号对同一项服务只能评价一次，评价是“背靠背”的方式进行，不受医务人员的干扰，评价系统对实施评价患者的身份保密，保证了患者能够表达自己真实意愿。患者回访中心人工进行出院患者电话回访，并全部录音存档，工作人员把患者评价和意见输入到评价系统，出院患者没有了住院时的担心和顾虑，做出的评价更加真实可靠。评价系统把门诊、住院和出院患者评价信息自动汇总，计算出各位医务人员的满意度，成为医德考评的主要依据。
2.4发挥教育、警示激励和约束作用
一是医德档案管理工作要与医德医风教育相结合，要在纠风反腐中发挥应有的作用。医德档案的内容和标准明确了医务人员应该遵循的医德规范，也明确了违反医德要求的禁止行为，把学习医德档案内容和标准作为廉洁行医教育的重要内容，筑牢医务人员思想政治的防线。医务人员每半年都要对照标准，进行自我评价，也是一种自我教育、自我反思的有效方式。二是把医德档案工作融入医院管理工作，做为加强医务人员队伍建设、提高医院服务水平的有效的管理手段。要与年度考核挂钩，只有医德考评结果为良好以上的人员，才有年度考核优秀资格。要与职称晋升挂钩，考评结果为较差的，不得晋职晋级。要与绩效工资和奖金挂钩，医院列出一定比例的奖金作为医德奖惩基金，根据医德考评情况对医务人员进行奖惩。要与医师定期考核挂钩，考核周期内，有一次医德考评结果为较差的，该考核周期即定为不合格。
3探索建立统一开放的医德档案管理系统
随着医生多点执业政策的落实，必须突破现有的以医院为单位的医德档案管理制度，应该由卫生行政主管建立本地区统一开放的医德档案管理平台，可以开发适合当地实际情况的医德档案管理软件，把医德档案信息收集、管理和考评通过网络完成，实现医德档案管理的电子化和网络化，对本地区所有医院的医德档案管理系统进行联网，统一监管，实现信息互联共享，为医务人员建立了统一的医德档案，最后实现全国医德档案系统的联网，在多点行医背景下，不论医生到哪里去执业，患者都可以进行评价，并且评价信息都能汇总到医生本人的医德档案中。患者可以在网上评价医生，也可以查看医生的一些医德档案信息。经过努力，逐步实现在全国范围内对医生的医德情况可评可查。
作者：杨红亮韩奕樊雅丽刘宁提莲英王泳单位：河北医科大学第三医院河北省社会科学院
