现行医疗体制下，我国整体医疗资源分布不均，使得患者就医过度集中在较高层级的医疗机构，造成"看病难、看病贵"的现象及频发的医患冲突，引起社会各界的关注。２０１５年９月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》部署加快推进分级诊疗制度的建设，形成科学有序的就医格局，提高人民的健康水平，进一步保障和改善民生。２０１６年３月，李克强总理代表国务院在十二届全国人大四次会议上作《政府工作报告》提到要在７０％左右的地市开展分级诊疗试点。在这一背景下，研究分级诊疗制度的实施现状并探讨加快实施分级诊疗制度的措施成为新时期医疗体制改革的重大课题。
１分级诊疗制度的实施现状
本文以山东某地级市为例来研究分级诊疗制度的推行现状，对本市居民进行问卷调查，采用自填式问卷，随机抽样２０４名居民，共收回问卷２０４份，其中有效问卷２００份，有效回收率为９８％。２００名调查对象中含男１０７人，占５３．５％、女９３人，占４６．５％；其中长期居住地是城市的１１３人，长期居住地在农村的８７人；调查对象中２０～４０岁最多，共７３人，占３６．４％。
１．１居民对分级诊疗制度的了解程度
大部分居民对该制度并不了解，还有约２７％的人表示对该制度完全不了解；只有２７％的居民表示听说过分级诊疗制度，但是不清楚这一制度的具体内容；４３％的居民表示对分级诊疗有一点了解，但不清楚这一制度的具体运行机理；只有３．５％的居民表示对这一制度的内容非常了解。
１．２居民对分级诊疗制度的态度
２００９年的新医改方案中提到逐步开展社区首诊试点工作，并且建立双向转诊制度，以此来控制医疗费用的过快增长，改善目前的就诊现状［１］。居民作为医疗需求方，其对该制度的态度至关重要，因此，在调查过程中调查了居民对分级诊疗的态度。调查结果表明：大部分居民支持分级诊疗制度，认为政府应在实施过程中让老百姓切身感受到分级诊疗给自己带来的好处，这样才能得到群众的支持。在２００名调查对象中，有１０２名表示支持，认为这样可以缓解居民看病难、看病贵的问题，这表明这一制度是被大部分居民所认可的；有３１名表示担忧，认为这一制度实施困难，无法有效落实；有２８名表示这一制度仍有很多问题，持观望态度，这表明不能深入了解该制度运行机制的居民对该制度缺乏信心；有３９名表示不清楚状况。
１．３居民对医疗机构的选择情况
在调查居民对医院的选择及选择的原因方面，根据当地医院的类别和层级，主要划分了附近诊所、社区医院（城市）和乡镇医院（农村）、二级医院和三级医院四个层级。居民基本实现了就医意愿按照医院级别呈现“正金字塔”形状，在城乡比较中可看出，城市居民相对农村居民对医疗机构的选择更加合理，城市居民选择到诊所就诊的比例高于农村居民。１１３名城市居民中，有５２．２％的居民选择附近诊所，有１６．８％的居民选择社区医院，有１８．６的居民选择二级医院，有１２．４％的居民选择三级医院。８７名农村居民中，有３４．５％居民选择附近诊所，有６．９％的居民选择社区医院和乡镇医院，有５５．２％的居民选择二级医院，只有３．４％的居民选择去三甲医院。城市居民相对农村居民到三级医院的比例高一些，城市居民到三级医院的地理位置便利条件、经济条件、对医疗知识的了解有很大关系。
１．４影响居民医院选择的因素分析
在对影响居民医院选择的因素进行调查时发现，诊疗水平、就诊费用及病情是影响居民医院选择的主要因素。调查结果表明：选择去大医院就诊的居民主要考虑医务人员的医疗水平，而选择基层医疗机构的居民主要考虑的是医疗费用问题。在选择医院方面，有２１．５％的居民基于更好的医疗技术而选择去大医院；有８１．５％的居民依据自身对病情的判断选择大病去大医院，小病去小医院；有６０．５％的居民根据消费水平，并且尽量避免去大医院，因为在百姓的印象中，去大医院看病难免会做一些没有必要的检查，花一些冤枉钱；有２３．５％的居民选择其他原因。
２分级诊疗制度推行过程中存在的问题
２．１分级诊疗制度宣传不到位
２．１．１分级诊疗的知晓率低
统计结果显示：居民对分级诊疗制度的了解程度不高，说明本市分级诊疗制度推行过程中宣传工作不到位。山东省近期推出了关于分级诊疗制度的新医改政策，某市在两个区实施了分级诊疗制度的试点。随着这一制度的推行，有些居民享受到了分级诊疗制度带来的益处，但仍有很多居民不了解该制度的具体内涵，部分居民甚至完全不了解，这严重阻碍了分级诊疗制度在该市的推进。
２．１．２居民健康知识匮乏
在对该市居民的调查中发现，居民对常见病、慢性病的预防、日常护理、治疗等了解比较低，尤其是农村居民，有近６０％的人对日常饮食对身体健康的影响没有足够重视，对盐、脂肪等的最佳摄取量持漠视态度，而在身体不适时，粗略判断病况以及应采取哪些措施等方面更是所知甚少，这说明该市部分居民健康知识匮乏，不能正确辨别常发病及病情的严重程度，从而导致大多数居民“盲目就医”，导致基层医疗机构就诊率低，大医院人满为患的现象。
２．２基层医疗机构服务条件差
调查结果表明：基层医疗机构存在的最大的问题是医疗设备差，其次是人才短缺。在基层医疗机构存在的问题上，有１０４名居民表示基层医疗机构医保结算受限，且报销比例偏低，与高层级医疗机构的报销比例的差别不大；有１５８名居民表示基层医疗机构人才短缺，同时有１７２名居民表示基层医疗机构医疗设备差，由此导致居民不信任基层医疗机构。
２．３居民的传统诊疗观念根深蒂固
本市提出了到社区医疗机构进行首诊的分级诊疗制度，实施双向转诊，但大医院“门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”的现象并未得到明显改善，导致这种现象的重要原因之一便是居民的传统就医观念根深蒂固—经济条件允许的情况下，选择好医院就诊，选择见效快的治疗方法，而非按照对病情的判断选择适合的医疗机构就诊，即“贵的即是好的”。调查显示，农村地区和城市地区相比，城市居民更理性，可能与该城市医疗资源在城市的配置相对农村更合理一些有关。因此，在推行分级诊疗制度时应更注重改变农村居民就医观念的培育，逐步引导农村居民到附近诊所、乡镇医院就诊。
３推进分级诊疗制度实施的建议
３．１政府方面
３．１．１加大医疗卫生服务投入
调查显示，基层医疗机构的医疗设备差，政府应加大该层级卫生资金的投入，以改善基层医疗机构的软、硬件设施；同时补贴自愿到基层工作的医生，提高基层医生的薪资福利待遇，吸引和鼓励优秀人才到基层医疗机构就业；政府可鼓励医生开办个体诊所，对在偏远地区开个体诊所的个体医生给予优惠政策，改善农村医疗现状。
３．１．２加强分级诊疗制度的监督指导
要制定明确、严格的监督约束机制，以规章制度来引导就医秩序。卫生行政机构应不定期开展分级诊疗工作的监督，将分级诊疗制度的实施责任落实到人，对违反规定的医疗机构取消保险定点资格，对违规医生取消开具转诊证明及适当的物质惩罚；对违规病人的医药费不予报销并将违规信息存档，从而保障分级诊疗制度的顺利实施。
３．１．３加强分级诊疗制度的宣传
一方面加强对各级医疗机构医务人员关于分级诊疗的教育与培训，使其熟悉分级诊疗的标准、方法与路径，明确分级诊疗的目的和意义；另一方面开展关于分级诊疗制度的知识讲座、制作健康知识宣传栏、开展健康咨询活动等，或者通过网络、电视等多种形式使居民更加了解分级诊疗服务的具体内容、适用范围、专科开展情况、医改政策、报销制度及在基层医疗机构的首诊的常见病等相关知识，引导居民科学就医，为分级诊疗顺利实施奠定基础。
３．１．４提倡医师多点执业
鼓励医生多点执业，即允许医师可在两个以上地点就医；其次组建医疗联合体以提高基层医疗机构医护人员的医疗水平。通过组建医疗联合体与鼓励医生多点执业使优良的医师资源下沉，以提高基层医疗机构的诊疗能力，提高基层就诊率。
３．２增强患者自身素养
患者应自觉提高自己的健康意识，通过关注网络、电视、政府宣传活动等方式了解健康的生活知识与常见病症的预防与治疗，积极学习关于分级诊疗的基本常识，及本市区的医疗资源、各类医院的功能定位和技术特长，以利于患者自身对医疗机构的合理选择。
３．３改善基层医疗机构硬件设施和服务水平
３．３．１凸显基层医疗机构就诊优势
要根据本区居民疾病发生概率配备适宜的医疗设备，并突出在医保费用报销比例上基层医疗机构高于上级医院的优势［２］，同时拉大基层医疗机构和三级医院间医疗服务的价格差距，通过这种经济上的“差距”引导患者自愿选择社区卫生服务机构。
３．３．２构建全面的就诊信息系统
实现居民信息的网络化管理，打造覆盖全市的社区卫生信息平台［３］，包括每位市民的就诊信息和健康状况，并建立二级医院及以上检查结果互认制度，从而提高转诊效率，降低转诊费用，加强各层级医院的合作及提高对患者病情的了解。
３．３．３提高基层医疗机构的服务水平
以在职培养或引进全科医生为突破口，提高基层医疗机构的服务能力。基层医疗机构不代表医生技能的“低级”，相反，他们需要更高的“通科”技能。作为人民健康的第一道防线，基层医务人员更重要的是预防，以及对常见病、多发病与慢性病的治疗与护理，这需要对各类疾病的准确判断及对公共预防的精通，而这些工作必须由全科医生才能胜任。因此，欲提高基层医疗机构的服务水平，就必须加大对全科医生的培养，一方面通过对在职人员的培训使其获得解决居民常见病、多发病、慢性病的能力，另一方面通过招聘全科医生专业的学生来提高本单位的诊疗能力。
参考文献
［１］樊建花，葛建一，熊威，等．探究我国社区首诊制实施困境及解决对策［Ｊ］．卫生软科学，２０１１，２５（６）：３７９－３８１．
［２］方少华．全民医保背景下实施分级诊疗的路径研究［Ｊ］．卫生经济研究，２０１４，１：１８－２１．
［３］胡杨．新时期社区卫生服务机构发展的困境及对策［Ｊ］．中国医药导报，２０１４，１１（１６）：１５４－１５８．
作者:李珊珊申美玲范素芳朱琳单位:济宁医学院管理学院
