一、前言
根据最新的统计结果，全国医院总数达到25860家,公立医院13314家占全国医院总数的一半以上，由此可知，公立医院担负着我国医疗卫生事业的重要职责。新的经济形式下，我国卫生体制改革进程逐步深化，社会中呼吁医药分家，呼吁医疗政策改革的呼声越来越大。在此社会背景下，国家针对公立医院在补偿政策，医疗定价以及支付改革方面进行了重点推进。相关经济政策的变化促进了医院的经营形式变化，公立医院无法再依赖过去的传统外部条件来发展，只能通过提高自身管理效率与医疗服务谋求更大的发展。由于经济活动的活跃性提升，经济政策改革效应明显，医院必然需要立足于当下时代背景，借鉴现代企业内部控制方式来进行经济管理。基于此，要想完成与推进公立医院的改革与发展，就必须立足于医院的实际发展情况，制订科学的内部控制措施，提高其内部控制措施的效应，进而推进医院改革与发展，提高医院的市场竞争力。
二、公立医院内部控制的现状
(1)内控意识相对薄弱。目前来说，公立医院历任院长、副院长以及大部分的中层干部均是从临床科室的主任直接转向管理岗位,不具备系统的管理知识,在开展内部控制管理工作时，拍脑袋的管理方式仍旧普遍存在。同时由于公立医院长期处于政府统一管理,每年政府财政拨款使其受到计划经济的影响较大。这也造成有些公立医院的管理模式偏向于院长集权式的家长式管理,因此在院内无论是职工,还是管理人员,都没有意识到内部控制制度的重要意义。在任何一个组织机构中, 让内部控制制度发挥有效作用的前提都是良好的内控意识。缺乏内控意识, 再加上会计从业人员的专业素养不够,长期处于收款、付款员的角色,这使得该医院的内部控制制度无法有效运行。
(2)组织结构存在弊端。目前，公立医院组织结构上的弊端主要有三个方面：第一，医院管理行政化。医院名义上是独立的法人，但实际却是被行政部门管理与监督，院长负责制没有发挥应有的作用。第二，医院的决策层、执行层、监督层设置存在重叠，关键岗位的职能交叉影响了工作质量。第三，医院的管理层权力过大，内部审计部门不独立，缺少权威性。内部审计部门往往是管理层的下级单位，受管理层管制，无法发挥审计职能，管理层凌驾于内部控制之上。
(3)监督流于形式。对于医院来说，在制度要求下建立起来的内控制度很多时候都流于形式。这一方面是由于应景效应而造成的制度脱离实际，不仅没有一个统一的考核标准，同时还缺少相应的监督与评价制度。对于一个好的制度来说，有管理内容，还要有监督体系，评价体系以及相应的奖惩体系，这四者缺一不可。目前来说，医院在内控措施方面流于形式，就在于措施执行不到位，监督跟进不科学，评价体系空白或者滞后，奖惩不明确。甚至一些医院没有设立独立的内部审计部门,少数有内部审计部门的医院也不能确保内部审计部门的独立性。再加上工作人员素质普遍不高,很多审计职能的开展都受到限制，审计工作成为形式主义。
三、优化公立医院内部控制的策略探讨
(1)加强内控意识的培养。长期以来，医院的管理重点都集中于提升医院服务技术水平，反而忽视了医院管理措施与内控制度方面的建设。而随着经济发展的加快，人们对于医疗服务要求的水平逐渐提升，医疗卫生体制改革越来越迫切。在此情况下，作为医院的管理层，顺应时代与医疗市场的要求，提高管理水平，减少内耗，提升资源利用率，才能提高医院的经济效益，提升内部控制效率。这样的医院管理才能符合现代医疗体系要求，才能满足现代社会对医疗服务的水平要求。作为医院的内控管理，首先需要医院管理层身先士卒，改变管理观念，以身作则，树立良好的内控榜样。不搞特殊化，统一绩效评价，统一服务要求，才能让内部控制不打折扣地执行下去。对于医院内部控制来说，内控的重点在于全员参与，保质保量完成。作为医院的职工，要有舍有其谁的意识，要深刻认识到自身行为对医院内控工作的重要性。只有每一个医院员工都重视自身示范作用，医院的内控管理才有提升与完善的可能。
(2)优化组织结构。针对上文中组织结构方面存在的弊端，根据新医改的要求，公立医院需要完善法人治理结构，科学的配置医院的控制权，使管办分离，确保分权制衡的有效性。同时，要重视对内部审计机构的构建，并视医院规模的大小再酌情单独设置内部控制部门来负责内部控制管理的相关工作。在院长负责制下，分设各分管院长，负责组织工作人员提供医院的各项医疗服务。为了能够提高资源使用效率, 提升医院经营管理水平,医院执行总会计师制，安排总会计师一名来统筹管理货币资金的收、支业务。组织结构的优化主要体现在单独设立内部审计部门和内部控制部门，内部控制部门的设置，可以增强全体员工的内部控制意识，提高内部控制的执行力度;另一方面，内部审计部门直接隶属于院长管理之下，不再是财务部门的下设单位，有利于提高审计的独立性和权威性。
(3)加强内部控制监督。2012 年《行政事业单位内部控制规范(试行)》和2008 年发布的《企业内部控制基本规范》均对内部控制的监督评价内容做了说明, 强调了内部监督制度的重要性, 特别是内部审计、内部检查等制度，对于有效发现内部控制的不足起到了重要作用。作为公立医院，在管理性质上与企业有所不同，与政府单位也不同。医院的公益性决定了管理的特殊性，而医院的经济独立性决定了医院在内控管理上的重要性。在当下的公立医院中，内部控制的重点是要理清各部门间的权利与责任。划分岗位职责，并制订出不相容岗位，建立健全内部监督管理的体系。从监督机制与奖励两方面进行引导，由审计与纪检牵头实施内部控制措施。作为审计部门，要监督医院各科室及医院关键部门，要求其执行内部控制制度情况检查并形成检查报告，报告中要重点分析出内部控制中的不足，纪检部门要对可能存在的问题进行审查。以小见大，对于发现的漏洞与错误要直接向医院管理层递交书面报告，报告应包括详细的改进措施与责任归属。考虑到医院管理的实际要求，医院的考核机制应与奖励机制挂钩，发现问题只是第一步，重点要提出可行性的改进措施。树立榜样作用，对于内控工作完成较好的部门进行奖励与引导。其中奖励可与绩效工资挂钩。以此来提升医院职工的凝聚力，执行力，提升医院内部控制措施的落实度。
