近年来，医院公益性下降，医疗资源分配不均，“看病贵、看病难”现象突出，医疗服务体系建设上下联动不够，无法盘活医疗资源，使社区首诊、分级医疗和双向转诊难以较好落实。中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。随着新医改方案的出台，全国各地出现了各类不同医院重组与资源优化模式，其中托管这一形式被广泛实践，出现了药房托管、科室托管科室、县医院托管卫生院、三级医院托管二级医院等很多托管案例［1－3］。但对三级医院托管帮扶基层医院的研究很少，也未对三权分立治理结构、公私联合办医托管模式进行探讨。在医疗资源分配“倒三角”状况愈发严重的情况下，托管可以在较短的时间内扭转因资源配置不平衡带来的基层医院服务能力不足的困境。本文以广州市某中医院为案例，探讨以三权分立治理框架为结构，以公共私营合作关系为核心的帮扶式托管基层医院的做法。
1相关概念的界定
1．1医院托管
医院托管的理论基础是制度经济学中的委托代理理论。医院托管指通过契约形式，受托方有条件地管理和经营委托方的资产，并实现资产的保值增值［4］。医院托管使得所有权与经营权分离，缓解群众“看病难、看病贵”问题，扩大双方影响力，提升医药卫生服务水平，促进了医疗资源的合理配置。
1．2PPP模式
传统意义上的PPP，指由公共管理机构(包括政府)和民营企业共同合作，共同完成某些具有公益性的公共设施及相关服务项目。本案例中的医院实行的是一种首创的PPP模式，即由政府、被托管医院、投资方共同委托受托方医院经营管理的三方共同合作的发展新模式。
1．3权利配置———三权分立
社会资本(投资方)的进入，由传统政府管理变成主要利益相关者的三方参与，形成“三权分立”格局。所有权归政府，投资方获得经营权，托管方获得管理权，三方相互制衡。通过共同治理机制，实现各方特别是关键利益方“激励相容”的行为模式，避免出现“零和博弈”，在实现公立医院组织目标的同时确保利益最大化，出现“三国协同”格局。
2医院托管模式实例
2．1托管原因
受托方(以下简称A医院)，是一所集医疗、教学、科研为一体的全国重点大学附属的大型综合性三级甲等医院。床位1800张，有53个专业科室，7个专科实验室。专业技术人员1323人，其中高级181名。设备总价值达3．2亿元。经过多年发展，医院以优质、高效、安全、便捷为特点，具有较高知名度。被托管方(以下简称B医院)位于县城，床位60张，开设科室6个。有专业技术人员100多人。人才缺乏，硬件条件较差，服务能力和水平较低，而且医院无法向周边扩建。为解决县中心周边群众看病难问题，整合医疗资源，2011年8月该县人民政府决定探索新型托管办医模式，对B医院进行搬迁、托管，并由托管方投资及选择新址，进行公立医院改革探索实践试点。
2．2托管过程
2012年1月县人民政府引入社会资本，与投资方公司(简称C公司)签订托管合同，遵循“5个不变”(名称不变、原固有资产所有权不变、非营利性质不变、政府投入机制不变、在岗职工编制身份不变)原则。8月，A医院与县政府签订帮扶合作协议，目标是5年内建成二级甲等综合性中医医院。2013年1月28日正式搬迁新址开院。
2．3托管模式
按照法人治理结构实行理事会领导下的院长负责制，围绕“让老百姓得实惠、让医务人务受鼓舞”这两个目标，实行所有权、经营权和管理权“三权分立”。所有权归政府;C公司投入资金，获得经营权;A医院派专业管理团队，获得管理权。在托管的基础上，过渡为公共私营合作模式，由市政府和C公司共同委托A医院进行全面委托管理。
2．4战略管理SWOT维度分析
①优势层面。品牌知名度高;双向转诊、培训教育、技术支持等模式支持;领导高层对托管支持与重视;具有职业化管理团队及高水平的专业技术队伍;C公司投资资金充裕。②弱势层面。托管工作经验不足;医院高技术人才及学科带头人不多;内部员工流失率较高;较大规模和较强技术水平的学科少;特色技术优势还未体现。③机会层面。打响区域强势医疗品牌;帮扶托管顺应公立医院改革的总体方向;医院托管在我国已有较多实例可供参考借鉴;三方对托管工作的强力支持;地区经济发展加速，医疗需求增加;实行即时报销。④威胁层面。医院托管的配套政策不完善，如双向转诊机制不全、医师多点执业手续繁杂、诊疗科目审批流程多;B医院地理位置偏远，周边暂未充分开发;地区医疗机构扩张，竞争加剧;医院管理体制尚不完善，设备及技术力量较薄弱。
2．5具体措施
2．5．1完善组织架构，健全管理制度。托管后，A医院规范了制度和管理流程。派1人出任院长，多名副院长分管事务，外聘多名管理骨干及临床专家，成立理事会监管。相继成立120平台、ICU重症监护室，建立专项质控体系，提升管理水平和效率。将有效的运行机制、科学的管理方法、高水平的技术力量输入，带动医院发展。
2．5．2调整学科结构，新建特色专科，提高服务水平。托管以来，每周定期聘请2－3名专家到B医院，并组建康复中心、体检中心等优势特色专科，拓展医疗服务内容。侧重发展优势与特色专科。定期开设专家门诊，实现对接扶持。定期培训，全面提高医疗队伍的诊疗水平。积极开展新项目，创新技术。不断改进就诊流程，保持良好服务态度，较好地弥补了B医院目前医疗技术的不足。
2．5．3加强内部管理，推进薪酬绩效改革。对职能科室进行组织结构改革。规划与设置了7个临床科室，5个医技科室，9个行政职能科室，并进行绩效分配制度改革，按新医改要求调整薪酬方案。工资由岗位工资、绩效工资、福利补贴、奖金等构成。坚持服务质量管理考核与绩效挂钩，责、权、利相结合，多劳多得。改善员工的待遇，调动员工积极性。
2．5．4进行系统培训，提升医院自身“造血”能力。被派去的管理人员及专业技术人员不仅承担托管医院的实际工作，还对托管医院医护人员进行培训。同时，托管医院选派医生、护士到A医院进修培训，提升专业技术水平。
2．6托管效果
2．6．1医疗业务量。托管后，B医院年门急诊量与托管前相比增长了44．95%;住院病人量增长了132．63%;手术量增长了323．72%;开放床位数增长了360．00%。医疗业务量明显提升。
2．6．2医疗效率。托管后B医院病床使用率比上一年度增加了9．3%。医生人均门急诊量及出院人次分别增长了52．14%、501．57%。医疗效率明显提升的原因在于，托管后医院门急诊量及出院人次增长多，同时引进更多专业技术人员，业务水平也大大提升。而托管前后平均住院日增长了32．09%，可能是由于随着新技术新设备引入，危重病人增加，肿瘤患者逐渐增多，门急诊复杂手术病例增多。
2．6．3财务状况。托管前B医院的半年医疗收入为480万元左右，托管后为750万元，增长率为56．25%。但是，病人的人均门诊和住院费用都有一定幅度的增长，增长率分别为18．39%和10．09%，这可能与危重病人增多有关。而且从手术比例分型看，疑难杂症的收治率提高。另外，B医院还开展了干细胞移植(角膜移植术)手术、直肠癌根治术等诊疗技术，引入新设备。2．6．4社会效益。通过托管，获得了较高的社会效益。由于提供了安全、有效、便捷、价廉的医疗服务，大大提高了就医满意度，患者满意度增长21．43%，义诊增长率达266．67%。
3医院托管帮扶基层医院管理模式的思考
3．1托管帮扶基层医院模式可借鉴的意义
托管实现了优质医疗资源的上下联动，使优质医疗资源向基层医院延伸，有效缓解了当地看病难、看病贵的现状，优化了卫生服务体系结构。该模式符合公立医院改革的多元化格局的要求，为公立医院改革提供了新思路。过渡的PPP模式为公立医院改革提供了借鉴。这种模式有利于引入社会资本，盘活医疗资源，实现医院的快速发展，避免医疗机构官僚制带来的弊端。可以解决医院不良债权、化解医院生存与发展的难题，同时也是社会金融资本进入医疗产业的一个重要手段。该模式为未来医改方向提供了思路。可限定部分托管，如学科托管、药房托管等，既不受制约，又能实现了资源共享与知识分享。大医院利用自身的学科优势重点帮扶基层医院发展，打造基层医院的特色学科，带动其发展。这样的模式在实践中限制条件少，更容易在全国推广。
3．2局限性
该托管模式取得的效果很大程度上是由于C公司给予了充足的资金投入，A医院也持续地投入人员和精力，医改政策也稳定。但随着医院的建设与发展，三方合作的深入和改革的推进，是否依旧能长足发展还有待考证。托管模式难以复制。对托管三方资质要求高，托管方需要具有较高的品牌知名度，政府要支持，企业要有充裕资金，三方合作意识要强，对托管调研的准备要充足，具有一定风险性。同时，目前该模式还缺乏系统的法律制度保障，需要用法律来保障合作的规范性、科学性、长远性。
参考文献：
［1］王华明，田柯，邓光璞，等．“科室托管科室”方式在托管医院管理中的探索与实践［J］．中国医院，2012，16(6):51－53．
［2］白光文，陈蓉，李帮碧，等．县医院对乡镇卫生院进行“重管理、造血式”托管模式研究［J］．中国卫生产业，2011(31):92－94．
［3］许国强，顾国煜，裘云庆，等．省级医院托管县区级医院的实践与认识［J］．中华医院管理杂志，2013，29(12):888－891．
［4］魏俊辉．浅谈医院托管［J］．卫生经济研究，2005(5):32－33．
