目前，医院药学的重要任务是逐步开展临床药学工作，加强以患者为中心的合理用药工作，提高疑难疾病的药物治疗水平。临床药师深入临床，根据专业优势积极参与临床药物治疗，同时将用药过程中可能出现的问题及时与医生沟通，为临床提供快速准确的药学服务。本文以一例左下肺炎伴脓胸患者治疗期间的药学监护及其部分药历为例进行用药分析讨论，探寻临床药师如何对脓胸患者开展临床药学监护。
1病历摘要
患者，男性，69岁，体重55kg。因发热伴咳嗽、咳痰、胸痛7d入院。在外院予以抗感染(头孢唑啉联合盐酸左氧氟沙星)、化痰、止咳、胸腔穿刺等处理后胸痛症状有所好转，仍发热，但体温较前下降，其余症状无好转，为求进一步诊治转诊于我院，拟以左下肺炎伴胸腔积液收住。该患者既往体健，30余年前曾得过肺结核，已治愈;有吸烟史30余年，已戒;余无特殊。
入院查体:T: 38℃ , P: 90次/min, R: 20次/ min, BP: 120/75mmHg，神志清楚，急性病容，左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音减低，左下肺可闻及散在湿哆音及管状呼吸音，心率88次/min,律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
CT:左侧胸腔积液，包裹性积液，左下肺炎性改变，外压形左下肺不张。
心电图提示窦性心动过速;心脏彩超提示左侧胸腔探及最大厚度径约39mm游离性液性暗区，液暗中央距离体表约40mm。
入院诊断:左下肺炎伴胸腔积液。
2药学监护过程及用药分析
入院dl:结合患者症状、体征及辅助检查等诊断为左下肺炎伴胸腔积液，行胸腔穿刺术，抽出脓性液体100m1。予以硫酸阿米卡星(0.4g，ivgtt，1次/d)联合盐酸左氧氟沙星(0.4g，ivgtt，1次/d)抗感染治疗，同时予以祛痰、营养支持等综合治疗。
药学监护:①送痰及胸腔积液培养，进一步明确病原体，选择合适的抗菌药物抗感染治疗。②用药分析。患者年龄较大，阿米卡星属于氨基糖有类抗生素，肾毒性较大，根据临床诊疗指南:呼吸病学分册，可以将阿米卡星和左氧氟沙星换成三代头孢菌素联合抗厌氧菌抗菌药物抗感染治疗。③随访计划。每日监测患者生命体征:体温、呼吸、脉搏、心率，评估药物疗效及不良反应，以便及时更改药物及药物剂量;监测血象:白细胞计数、中性粒细胞比例及体温，以评估药物对感染的疗效;患者使用阿米卡星，建议定期检查尿常规和肾功能，以防止出现严重肾毒性反应;定期做听力检查。④用药教育。将药物不良反应告知患者及其家属，一旦发生及时告知医务人员，立即停药。加强营养，多吃高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。
入院，d3:患者经抽胸水，诉咳嗽、咳痰、胸痛稍微好转，无发热。患者症状有所好转，但血象仍然偏高，痰涂片提示革兰氏阳性球菌，链状排列，所用抗菌药物抗菌谱能覆盖革兰氏阳性球菌，治疗上继续给予抗感染、止咳、化痰等对症支持处理。患者肝功能较差，可以适时加用保肝药。
入院，d5:患者诉咳嗽、咳痰、胸痛好转，无发热。患者血象有所下降，但仍然高于正常值，治疗上继续给予抗感染、止咳、化痰等对症支持处理。
入院d9:患者诉咳嗽、咳痰好转，咳出大量脓液痰，易咳出，无胸痛，无发热，无咯血。考虑阿米卡星的肾毒性，已使用超过一个星期，停用阿米卡星，换成阿莫西林/克拉维酸钾。药师建议应定期检查患者肝、肾、造血系统功能和监测血清钾或钠;阿莫西林/克拉维酸钾在含有葡萄糖或酸性碳酸盐的溶液中会降低稳定性，建议使用盐水配制。
入院d25:患者诉咳嗽好转，偶有咳痰，无胸痛，无发热，无咯血。复查胸部CT:左肺炎性病变较前明显吸收。患者情况好转，办理出院手续。
3讨论
3.1药物的选择
3.1.1抗菌药物的选用:脓胸是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，积液呈脓性。脓胸常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。抗菌药物要足量，体温恢复正常后持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期需联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或闭式引流。此外，一般支持治疗相当重要，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。患者在外院已应用头孢唑啉联合盐酸左氧氟沙星抗感染治疗，头孢唑啉是第一代头孢菌素，主要对革兰氏阳性球菌有良好抗菌活性，盐酸左氧氟沙星注射液具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对多数肠杆菌科细菌，如肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌属、志贺菌属，对部分大肠杆菌等有较强的抗菌活性，对部分葡萄球菌、肺炎链球菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌、淋球菌、衣原体等也有良好的抗菌作用，但效果欠佳。入院后胸穿，为脓液，诊断为脓胸，痰培养结果未出，结合患者病情及外院治疗效果，考虑感染致病菌不能排除革兰氏阴性杆菌，尤其是铜绿假单胞菌等假单胞菌属。故我院初始抗感染方案选择左氧氟沙星联合阿米卡星。阿米卡星属于氨基糖有类抗生素，适用于铜绿假单胞菌及部分其他假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属等敏感革兰氏阴性杆菌与葡萄球菌属所致严重感染。临床药师认为患者年龄较大，氨基糖有类药物肾毒性较大，一般不建议使用，可以选择三代头孢菌素联合抗厌氧菌类药物抗感染。
入院，d3，患者痰细菌涂片革兰氏染色检查提示G球菌，链状排列。患者症状、体征有所好转，所选用药物抗菌谱能覆盖G球菌，抗菌药物医嘱未做调整。一周后，患者咳嗽、咳痰、胸痛明显好转，无发热;患者血常规提示白细胞计数及中性粒细胞有所下降，考虑氨基糖有类药物的肾毒性，停用硫酸阿米卡星，予以阿莫西林/克拉维酸钾联合左氧氟沙星抗感染，阿莫西林/克拉维酸钾为广谱抗生素，对产酶金黄色葡萄球菌、表球葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌均具有良好作用，对某些产日一内酞胺酶的肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脆弱拟杆菌等也有较好抗菌活性，对厌氧菌也有效。
3.1.2化痰止咳药的选择:患者有咳嗽、咳痰症状，且痰液薪稠，不易咳出。氨澳索为薪痰溶解剂，可促进呼吸道内薪稠分泌物的排出及减少薪液的滞留，促进排痰，改善呼吸状况，应用后患者呼吸道薪液的分泌恢复正常。
3.2药物不良反应监测与注意事项
3.2.1左氧氟沙星用药期间可能出现恶心、呕叶、腹部不适、腹泻、食欲不振、腹痛、腹胀等消化症状;失眠、头晕、头痛等神经系统症状;皮疹、痉痒、红斑及注射部位发红、发痒或静脉炎等症状。左氧氟沙星在使用过程中应注意避光，患者宜多饮水，保持24h排尿量在1200m1以上，密切监测肝、肾功能，如肝肾功能损害时应注意剂量的调整。
3.2.2阿米卡星为氨基糖有类抗菌药物，在使用过程中可能会发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感;少数患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌醉值增高等。在使用期间要定期检查尿常规和肾功能，以防止出现严重肾毒性反应;定期做听力检查等。
3.2.3阿莫西林/克拉维酸钾为广谱青霉素类抗生素，在使用前应仔细询问患者药物过敏史，并作皮试。少数患者可见恶心、呕叶、腹泻等胃肠道反应，偶见尊麻疹和皮疹等。
3.2.4患者住院期间使用多种广谱抗菌药物，长期使用可引起二重感染。患者出现大便性状改变时应及时提醒医师加用菌群调节药以预防抗生素相关性腹泻。同时加强患者出院指导，应告知患者规范的用药剂量和用药次数，每日定时给药，保证血药浓度。吸烟及饮酒会影响某些药物的代谢，应告知患者戒烟戒酒，避免药物浓度发生大的波动达不到治疗效果或发生药物毒副反应。合理参加体育锻炼，患者可以进行合理适度的体育锻炼，锻炼时问宜在上午十点以后及下午三点至四点气温稍高时，运动量不宜过大，持续时问不宜过长，并应注意防寒保暖，避免感染。
3.3用药合理性的欠缺之处:患者脓胸，结合病情及外院治疗效果，考虑感染致病菌不能排除革兰氏阴性杆菌，尤其是铜绿假单胞菌等假单胞菌属。故我院初始抗感染方案选择左氧氟沙星联合阿米卡星。氨基糖有类药物肾毒性较大，左氧氟沙星也可致肾功能障碍，且在外院左氧氟沙星疗效较差，鉴于患者年龄较大，不建议使用阿米卡星及左氧氟沙星，可选择三代头孢菌素联合抗厌氧菌药物。
4小结
作为一名临床药师，参与了该患者用药全过程，对于药物的合理使用及避免不良反应的发生起了一定的作用。通过对该病例的分析讨论，深知药学监护的直接对象是患者，临床药师真正深入临床参与治疗全过程，善于将药学知识与每一位患者的临床特点有机结合起来，才能建立临床思维、积累用药经验、提出合理使用药物的建议，真正发挥临床药师应有的作用，与临床医师共同组成治疗团队，提高治疗水平和促进合理用药。
