脑梗死是一类高致残性疾病，由于其损害患者的运动功能及认知功能，严重影响了患者的生活质量，给家庭、社会造成沉重的负担。溶栓是一种非常有效的治疗手段，通过有效改善缺血脑组织血供来改善患者的预后。但由于其严格的治疗时间窗，绝大多数患者被拒之门外而进入脑梗死的急性期治疗及二级预防。尽管对缺血性卒中二级预防在日益深入，但可供选择的有效治疗手段仍然不多。本研究旨在观察氟西汀对急性脑梗死患者的运动功能及认知功能障碍的影响。
1 资料与方法
1. 1 一般资料所有研究对象系2011 年1 月～ 2012 年1 月我院的神经内科住院患者202 例。采用随机分组的方法分为治疗组及对照组，治疗组是在住院48h 内常规二级预防的基础上加用氟西汀20mg，1 次/d 口服治疗。治疗时间3m。治疗组共102 例，其中男72，女30 例，年龄37 ～ 79 岁，平均60. 6 12. 9 岁; 对照组100 例，其中男64，女36 例，年龄39 ～ 82 岁，平均58. 2 15. 3 岁。本次研究患者及家属知情同意并签字，经院伦理委员会进行伦理审查通过。
1. 2 纳入标准符合第四届全国脑血管病学术会议诊断标准，并经头部CT 和/或MRI 检查证实为急性脑梗死，发病72h 内，意识清楚能够配合检查。排除标准，既往: 阿尔茨海默病、变性疾病等器质性精神障碍，病前精神分裂症、情感性精神障碍等病史，药物滥用史，严重心肺脑疾患，重症感染，失语等。
1. 3 一般情况评定及实验室检查所有患者均经血压、血糖、血脂、肝肾功能、吸烟、饮酒等检查评定。高血压的诊断依据1999 年WHO 高血压病诊断标准，糖尿病诊断依据WHO 1999 年糖尿病诊断标准，高脂血症诊断依据: 血清总胆固醇( TC) 5. 2mmol /L 和/或甘油三脂( TG) 2. 6mmol /L; 低密度脂蛋白( LDL) 3. 1mmol /L，吸烟的评定依据目前仍每日吸烟或戒烟不足3y，饮酒的评定依据每日饮酒2 两或每周饮酒1 市斤。
1. 4 运动及认知功能评定运动功能采用NIHSS 评分; 认知功能评定采用MoCA 检测: 受试者受教育年限 12y，在测试结果上加1 分，以校正受教育程度的偏倚，评分若 26 分，认为有轻度认知功能障碍。评定时间: 入院48h 内，即氟西汀治疗前、脑梗死后1w、1m、3m。评定人员为一名高年资专业护护士经过专门培训后承担此工作，同时1 名高年资专业医生协助，进行量表检测。
1. 5 统计学处理采用计算机SPSS 11. 5 医学统计软件包。多个样本比较用秩和检验，计数资料用2 检验，计量资料采用u 检验，
2 结果
2. 1 一般情况比较治疗组共102 例，男/女( 72 /30) ; 平均年龄60. 6 12. 9 岁; 受教育程度小学/中学/大学( 30 /51 /21) ; 高血压59 例( 57. 8%) ;糖尿病24 例( 23. 5. %) ; 高脂血症64 例( 62. 7%) ;吸烟39 例( 38. 2%) ; 饮酒24 例( 23. 5%) 。对照组100 例，男/女( 64 /36) ; 平均年龄58. 2 15. 3 岁; 受教育程度小学/中学/大学( 33 /48 /19) ; 高血压54例( 54. 0%) ; 糖尿病25 例( 25. 0%) ; 高脂血症62例( 62. 0%) ; 吸烟40 例( 40. 0%) ; 饮酒21 例( 21. 0%) 。在性别、年龄、高血压、糖尿病、血脂、肝肾功能等结果比较，两组间均无显著差异( P 0. 05) 。说明两组数据具有可比性。
2. 2 NIHSS 评分比较在不同评估时间点，两组间比较只有3m 差异有统计学意义( P 0. 001) ，而治疗前、卒中后7d、1m 两组间比较无明显差异P 0. 05) 。
2. 3 MoCA 量表比较入院48h 内、卒中后7d、1m 两组间评分结果无明显差异。在卒中后3m，治疗组MaCO 评分与对照组比较差异显著( P 0. 001) 。对照组横向比较: 卒中后3m 与入院48h内评分比较无统计学差异( P 0. 05) 。而治疗组横向比较: 卒中后3m 与入院48h 内评分比较具有统计学意义( P 0. 001) 。
3 讨论
脑梗死后所致的运动功能障碍是临床医生关注的焦点，大多把注意力放在锥体束、椎体外系以及小脑的损害上，较少关注神经递质及其环路的改变。大脑并非单一的神经组织结构担任某种功能，许多组织结构及功能都是有广泛联系的，无论左右脑之间，大脑皮层与下丘脑、边缘系统、脑干、丘脑、小脑、脊髓之间都是通过神经纤维及神经递质环路起到广泛联系并参与其功能。其中单胺类递质起到了不可忽视的作用，包括去甲肾上腺素、五羟色胺、多巴胺及组胺。这些神经递质调节控制运动、感觉、情感、认知以及应激反应的大脑环路。由于其联系紧密，受损部位的远端会发生继发性损伤，从而进一步影响患者的运动、情感及认知等功能。探讨一条通过调整神经递质环路，从而改善卒中后患者的运动功能障碍及认知功能障碍的途径就显得尤为重要。
氟西汀是一种五羟色胺再摄取抑制剂( SSRI) ，作为一线抗抑郁药在临床广泛应用，其临床新用途也在不断被发现。本研究并未把氟西汀抗抑郁治疗作为其观察内容，而是将重点放在应用氟西汀治疗来评价急性期脑梗死患者，在不同时期运动功能障碍改善情况，以及对认知功能的影响，此项研究国内鲜有报告。本研究发现，氟西汀用于急性期脑梗死后患者的治疗，在4 个评估点中，只有病后3mNIHSS 评分两组比较有统计学意义，而卒中后7d及1m 患者运动功能障碍并没有获得明显改善。氟西汀通过阻断五羟色胺再摄取，可以增加突出传递，刺激脊髓功能以及由于继发性脑损伤所致的功能恢复。事实上，五羟色胺可以诱导新的突触传递，增加脊髓运动神经元的兴奋性。长期氟西汀治疗还可能通过上调5-HT2 受体，通过增加该受体从而改善运动功能。本组研究也发现3m 的中长期治疗较短期用药与对照组比较获益明显。
氟西汀用于改善脑梗死患者的认知功能障碍国内外均有报告，多采用MMSE 量表评估，鲜有采用MoCA 量表评价。MMSE 量表对轻度认知功能障碍的检测不敏感，尤其在受教育程度高的患者可能会出现假阴性，而受教育程度低的患者可能会出现假阳性。MoCA 量表对轻度认知功能障碍的检出率远远高于MMSE 量表。故我们最终采用MoCA 量表来检测患者的认知功能。MoCA 量表检测内容涉及多个认知领域，包括视空间及执行功能、命名、记忆注意、计算、语言、抽象延迟回忆及定向力。在本研究的4 个评估点中，在3m 氟西汀治疗组认知功能及运动障碍与对照组比较明显改善，均有统计学差异( P 0. 001) 。我们也发现在对照组中尽管3mNIHSS 评分在4 个评估点中最低，即急性脑梗死所致的运动功能障碍在逐渐恢复，但对照组3m MoCA评分在4 个评估点中虽最低，但与入院时相比差异不显著( P 0. 05) ，说明认知功能障碍并未与运动功能障碍恢复同步，相反，认知功能受损可能更加严重。说明急性脑梗死后通过3m 的氟西汀治疗认知功能障碍改善更明显。文献报告: 局灶性脑梗死，可引起与之发生联系的神经纤维的顺行性、逆行性和丘脑继发性变性，至少在发病后12w 内持续存在，并逐渐进展。神经可塑性( neuroplastlcity) 是神经科学领域里一个热门话题，包括大脑对各种内外刺激感知、调节和应答的过程，涉及树突延伸与功能改变、轴突发芽、长时程突触传递增强、突触再生和神经再生等多种变化。长期的氟西汀治疗无论是在正常人大脑和抑郁症患者大脑，都会影响神经可塑性，并能促进海马神经发生，该研究强调长期氟西汀治疗。氟西汀可以诱导细胞再生，干细胞分化成神经细胞，保护神经干细胞免受脂多糖诱导的细胞损害，保护神经干细胞的生存能力，增加脑源性神经生长因子的表达。而脑源性神经生长因子抑制Caspase-3 活性，抑制细胞凋亡坏死过程的发生，调节突触传递及突触的可塑性，引起突触前、后的长时程增强效应，从而改善认知功能。本文发现选择3m 的氟西汀治疗，对脑梗死后患者所发生的运动功能障碍以及认知功能障碍的改善，都是具有积极意义的。本文引入的国外文献有一个比较明确的概念，就是更加强调长期氟西汀治疗，所以纳入大样本以及选择更长治疗时间的氟西汀治疗所获得的疗效还需要进一步研究。
