卫生部于 2010 年 2 月 10 日出台了《医院处方点评管理规范(试行)》，要求各级医院按照《规范》建立处方点评制度，开展处方点评工作。2012年 11 月北京市卫生局组织制定了《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》，为医疗机构处方点评提供技术规范，引导点评流程及判断标准的一致化。我院积极响应，组织处方点评小组人员对门诊抗菌药物处方的合理应用进行了专项点评。现将开展专项点评前(2012 年 7-12 月)与开展专项点评后(2013 年 7-12月)的门诊抗菌药物处方点评工作情况进行比较，以评价改进效果，促进门诊抗菌药物的合理使用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院 2012 年 7-12 月(开展专项抗菌药物点评前)和 2013 年 7-12月(开展专项抗菌药物点评后)的门诊抗菌药物处方各 800 张。
1.2 方法
设计专项抗菌药物点评工作表格，将处方信息中的处方 ID 号、处方日期、患者年龄、临床诊断、抗菌药物药品通用名称、规格、数量、用法用量、用药途径、医师姓名等项目登记在处方点评工作表中，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《北京市医疗机构处方专项点评指南》(试行)、《抗菌药物临床应用指导原则》等标准，对其进行合理性评价。采用 SPSS软件进行统计、分析，计数资料比较采用 2 检验，P 0.05 为差异有统计学意义。
1.3 干预措施
1.3.1 建立三级质量控制点评的干预策略
合理利用处方点评小组与点评专家组的职责，建立三级质量控制点评的干预策略。一级质控由门诊发药窗口药师根据四查十对原则，对处方用药的规范性及适宜性进行审核，进行即时干预或事后干预。二级质控由处方点评小组人员(由临床药师组成)完成，每月将门诊抗菌药物处方登记在专项处方点评工作表中，对其合理性进行审核、评价，将不合理用药情况整理汇总，交予处方点评专家组。三级质控由处方点评专家组(由主管院长、多学科专家等组成)完成，将一、二级监测反馈结果和疑难问题进行讨论，确定不合理处方。
1.3.2 加强学习，提高医务人员的专业素质
医院领导高度重视，组织邀请省内外知名专家学者进行专项学术讲座;编印抗菌药物合理用药资料及宣传手册，制定抗菌药物合理用药制度，下发至每位临床医师;临床药师对所在临床科室医师进行面对面的用药宣教，增强医师对抗菌药物的基本知识和最新文件精神的接收，提高临床医师综合知识能力，从根本上杜绝抗菌药物的不合理使用。
1.3.3 总结与反馈
采用多手段联合公示。定期在院内公告栏、网络办公系统和医院《药讯》上公布处方点评结果，通报不合理抗菌药物处方。点评结果通报至责任医师，并责成临床科室落实质量改进，提高抗菌药物合理用药水平，保证患者用药安全。
2 结果
2.1 处方指标的基本情况对比
专项点评后，注射用抗菌药物使用率、抗菌药物联合应用率、门诊抗菌药物处方合格率与专项点评前相比，均具有显著性差异(*P 0.05)。
2.2 专项点评前后抗菌药物不合理使用情况对比
将门诊抗菌药物处方登记在专项处方点评工作表中，点评人员对其合理性进行审核、评价，并对抗菌药物不合理使用情况分类统计，专项点评前后，抗菌药物不合理使用情况统计结果。
3 分析与讨论
3.1 用法用量不适宜处方显著下降
专项处方点评后，用法用量不适宜的处方占比由原来的 3.8%下降到 0.1%。开展专项点评前，用法用量不适宜处方如：克拉霉素缓释片(500mg/片)，一日三次口服给药。克拉霉素缓释片说明书中成人常用推荐剂量为每次一片(500mg)，每日一次。处方中一日三次给药，易造成克拉霉素在体内蓄积，增加不良反应发生的风险。减少给药次数，方便病人服用为缓控释制剂的优点，此类不合理用药情况，可见临床医师对特殊剂型药物的作用特点不熟悉。又如某些医师对抗菌药物的药代动力学特点掌握不够熟练，注射用乳糖酸阿奇霉素，一日两次静脉给药，阿奇霉素属于浓度依赖型抗菌药物，半衰期长达 35-48 小时，每日一次给药即可。针对上述情况，专家组要求将医院特殊剂型的抗菌药物作用特点及其药代动力学特征整理成册，并下发到各临床科室，组织临床医师学习，以加强对抗菌药物知识的吸收，从根本上解决问题。经过干预后，此类不适宜处方显著下降。
3.3 溶媒不适宜的处方明显下降
专项处方点评后，溶媒不适宜的处方占比由原来的 2.9%下降到 0.3%。溶媒选择正确与否直接影响到药物的临床疗效，临床医师往往只看重药物的治疗效果 ,而对各种抗菌药物及各种溶媒的理化性质了解甚少 ,在选择药物溶媒时常存在着习惯性。开展专项点评前，门诊处方中存在氨苄西林钠-舒巴坦钠使用 5%葡萄糖注射液做溶媒的情况。氨苄西林钠-舒巴坦钠溶于 5%葡萄糖注射液中，分解较快，药效降低，室温1h失效。
3.4 联合用药不适宜的处方降低
专项处方点评后，联合用药不适宜的处方占比由原来的 4.8%下降到 0.4%。开展专项点评前，联合用药不适宜的主要为抗菌谱重叠，联用会增加不良反应发生的风险。如注射用头孢地嗪+注射用头孢他啶，两者均为头孢菌素类，属于繁殖期杀菌剂。又如开具克拉霉素缓释片+罗红霉素胶囊，两药同为大环内酯类，作用机制相同，联用使用不但增加不良反应，还会诱导细菌产生耐药性，同时造成资源浪费，加重患者经济负担[3]。另一联合用药不适宜的为，可以单一使用，而联合使用。急性上呼吸道感染二联多见，如头孢三代、氟喹诺酮类、硝基咪唑类之间两两联用，《抗菌药物临床应用指导原则》规定急性细菌性上呼吸道感染一般单用即可。
通过实施抗菌药物专项点评和多部门联合干预后，我院门诊抗菌药物处方质量显著提高，抗菌药物使用基本指标有了很大改善。抗菌药物的合理使用和管理是一项科学的系统工程，是医院保证医疗质量的一个重要内容[7]。我院抗菌药物仍存在不合理使用现象，需在多方面完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，不断改进和提高医院抗菌药物使用水平，以促进抗菌药物临床合理应用能力。
