肝脏是药物代谢的重要器官，药物及其代谢产物可影响肝脏的结构和功能，造成肝脏的损害。由抗菌药物引起的药物性肝损伤排在第 3 位。现报道1 例使用抗菌药物注射用夫西地酸钠后出现黄疸的肝损伤患者，并就其发生原因、处置及保肝药物使用的合理性进行分析、总结。提示临床应用该药物时应警惕其对肝脏的不良反应，并采取积极的应对措施，合理使用保肝药物。
1 典型病例
黄某，男，83 岁，2011-06-04 在我院急诊科就诊以肺炎收入院。入院诊断为肺炎、肝脓肿、脓毒症等，患者住院期间于 2011-06-28 痰细菌培养出金黄色葡萄球菌，停用原有抗菌药物，改用夫西地酸钠(0.375 g，8 h/次)联合甲硝唑注射液(0.5 g，8h/次)抗感染。在此次治疗前检查肝功能示正常。用药后第 14 天出现了肝功能异常，分别为总胆红素(TBIL)56.26 mol/L(正常参考值 3.42～20.50mol/L)，直接胆红素(DBIL)50.14 mol/L(正常参考值 1.00～6.80 mol/L)，直胆/总胆(DB/TB)0.89(正常参考值 0.00～0.40)，总胆汁酸(TBA)120.31mol/L(正常参考值 0.00～10.00 mol/L)，谷丙酸转氨酶(ALT)5.0 U/L，谷草转氨酶(AST)10.0 U/L，黄疸，结合患者病情，考虑为夫西地酸钠引起的药物不良反应，2011-07-14 停用夫西地酸钠、甲硝唑注射液，改注射用头孢呋辛钠(1.5 g，12 h/次)抗感染治疗。同时还先后给予了还原型谷胱甘肽(1.2 g，1 d/次)、甘草酸二铵注射液(150 mg，1 d/次)等相应的保肝治疗。在治疗结束后(2011-07-17)复查肝功能示正常。住院治疗 43 d，于 2011-07-17 病情好转出院。
2 病例分析
该病例分析要点主要有：①注射用夫西地酸钠的主要不良反应;②该患者肝功能损害的可能原因;③保肝药物使用的合理性。
2.1 注射用夫西地酸钠的主要不良反应 夫西地酸钠经肝代谢主要由胆汁排泄，不经肾排泄。静脉滴注时常见的不良反应以局部疼痛、血栓性静脉炎、静脉痉挛为主，实验室检查可见肝功能异常、胆红素升高、肝酶水平升高及黄疸等。在体外，夫西地酸钠与胆红素竞争性结合白蛋白。夫西地酸钠引起的严重肝损害文献曾有报道，有关资料提出可逆性黄疸的发生可能与结合性胆红素升高有关，并非肝细胞损伤所致，但确切机制不明。夫西地酸钠的血浆水平与黄疸的发生是否相关，以及重复给药是否导致黄疸的发生目前尚不清楚。停药后黄疸消失，最常见肝功能异常表现是血清胆红素或碱性磷酸酶升高，有时二者同时升高。随着治疗时间的延长或治疗终止，肝功能逐渐恢复正常，未出现因肝功能异常而中断治疗。建议在使用过程中应定期检测肝功能。
2.2 肝功能损害的可能原因 从用药时间相关性分析，患者入院时肝功能正常，使用夫西地酸钠后TBIL 指标短期突然升高，停用可疑药物夫西地酸钠，给予还原型谷胱甘肽等保肝药物后，各项指标能恢复正常。提示药物性肝损伤成立。在药物的相关性方面，参考用药时间内还同时使用甲硝唑注射液，该药物一般不会引起肝损伤，仅可干扰氨基转移酶、乳酸脱氢酶、已糖激酶等检测结果，甚至检测结果为零。根据相关资料及药品说明书分析认为，夫西地酸钠引起肝损伤的相关性最高。药师考虑该患者总胆红素指标明显升高，建议停用夫西地酸钠及甲硝唑注射液，改用主要经肾脏排泄(约89%)的注射用头孢呋辛钠继续抗感染治疗并监测肝功能观察预后。
药物治疗的效果及不良反应因人而异，目前临床治疗中遇到的大部分药物性肝损害病例，不具剂量依赖性而不可预测，主要取决于患者遗传的个体差异。本例患者为老年男性，治疗前肝肾功能正常，所使用抗菌药物用药剂量合理，配伍无禁忌，使用夫西地酸钠后短期内出现胆红素升高及黄疸，考虑与患者机体特异质有关。
2.3 保肝药物使用的合理性 保肝药物是保护肝脏、避免或减轻有害物质损伤，并能改善和恢复肝功能的药物。其主要用于各种原因引起的肝炎和肝硬化等病症的辅助治疗，应根据肝功能试验的结果有针对性地选用以降低血清氨基转移酶为主要作用或以恢复肝细胞蛋白质合成能力为主要作用的药物。合理应用保肝药物应按适应证选药，该患者出现总胆红素指标等升高及黄疸，由于住院过程一直使用保肝药物及甲硝唑对肝功能检测结果的影响，实验室检查结果示转氨酶在正常范围内(假阴性)，而总胆红素指标等值的明显升高应考虑其肝损害临床类型为肝细胞型，即由药物引起的肝实质细胞的损伤或坏死。药师建议应避免使用利胆药，可选用还原型谷胱甘肽和甘草酸二铵。前者能促进反应性代谢产物的清除，后者则通过抑制炎症因子和免疫因子而发挥抗肝损害作用，两药合用可从不同角度对肝细胞起保护作用，用药较为合理。
保肝药物品种较多，目前尚无肯定的特异性效果，应避免乱用、长时间应用，过多使用药物不仅加重肝脏代谢负担，代谢产物也可能有毒性。
3 讨论
根据中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组调研分析，我国药物性肝损伤病例数有逐年增加趋势，抗生素引起的药物性肝损伤排在第 3 位。由抗菌药物导致的药物性肝损伤应引起广大医务工作者特别是临床医师的高度重视。为避免此类事件的发生，临床药师参与临床用药指导时应注意：要认真询问患者的药物过敏史;根据患者病情对症用药、合理配伍，减少联用药物的种类;提醒临床医师定期检查病人的肝功能情况，如果检查值超过一定程度，建议停用可疑药物，采取积极的应对措施，避免发生严重的药物性肝损伤。
临床上存在保肝药物使用不当的问题，潜伏着用药安全隐患。保肝药物的合理应用是应对肝细胞损伤发生的主要措施之一。合理应用保肝药应满足安全、有效、经济和适当四个基本要素。用药之前需明确诊断，严格按适应证选药，熟悉药物的疗效、不良反应、禁忌证和与所用其他药物之间是否存在相互作用，在确保疗效的前提下，认真评估药物的性价比。
