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【出处】《政治与法律》2012年第6期
【摘要】发生的不可控性、社会化的极易性、原因事实的竞合性和化解依据的渐趋合理性是当前我国医疗纠纷的主要特征。我国各地目前正通过医疗纠纷人民调解实践来化解医疗纠纷这一世界性难题。浙江诸暨和宁波两地的实践模式表明：医疗纠纷人民调解之实践模式经由立法表达出的制度理性将很快被共识性的认知并被配置大量的制度实现资源，但不考虑区域差异的划一型官方推动可能会带来欲速则不达的后果;采取实地调查的路径提升纠纷解决学的研究品位时，须持慎之又慎的态度来确定样本。
【关键词】医疗纠纷;人民调解;实践模式;区域差异
【写作年份】2012年
【正文】
医疗纠纷属于世界性难题，是指法律地位平等的医患双方对医方的医疗、护理行为和结果及其原因、责任在认识上出现分歧而引起的有关权利义务的冲突，主要有医疗技术损害纠纷、医疗伦理损害纠纷、医疗产品损害纠纷和商业性浓厚的医疗服务纠纷四类。与医方庞大惊人的门诊量相比，医疗纠纷的绝对数量很小，但其对秩序、社会关系的破坏力不可小觑，其消极效果与负面作用比较明显。正处于利益多元、矛盾叠加、纠纷多发之社会变革关键期的中国对医疗纠纷的化解不得不给予高度重视。当前，以切断介入的第三方与医方、卫生行政管理部门之间的利害关系来赢取生命力与口碑的医疗纠纷人民调解机制方兴未艾，各地的相关实践不尽相同。以当前医疗纠纷的主要特征为基点，对具有典型性的诸暨模式和宁波解法进行分析和阐释，有助于在制度运行和学术研究两个层面获得有益启迪。
一、当前我国医疗纠纷的主要特征
医疗纠纷诸特征的重要性不是一成不变的，随着时间的推移，有的提高，有的降低。囿于特定时空，概括提炼出医疗纠纷的主要特征，便于对医疗纠纷形成准确、清晰的认识与把握，进而可为分析和阐释医疗纠纷人民调解的实践模式提供智识上的支撑。笔者认为，当前我国医疗纠纷的主要特征包括如下几个方面：
(一)发生的不可控性
医疗纠纷在发生层面的不可控性是由医疗损害的不可控性所决定的，而医疗损害的不可控性和传统医学难题的众多性、医学发展的未知性与渐进性、医疗过程的多样性、医疗结果可理解度的偏低性、医务人员认知水平的相对有限性、患者疾病机理的复杂性、患者体质的个别差异性这些因素综合性的紧密关联。整体来看，医疗行为与疾病好坏之间因果关系的必然性被社会公众不当的高估，不小的偶然性却被非理性的忽视。此一状况致使医疗行为的效果与患者一方的预期之间时常不出意料的出现或大或小的距离。面对如此距离，患者一方对医疗损害构成要件及责任的判断并不更多的严格依照规范性法律文件进行，而是更多的主观性依照医疗损害是否存在、程度轻重、损失多少来进行。概括而言，正是医疗行为实际效果与预期效果之间的偏离和医疗损害判断依据的不同导致医患双方的相关认知呈现难以消除的差异性。这种差异性认知以外在化的方式表现为“利益冲突”，便会使得医疗纠纷的发生成为客观性事实。
(二)社会化的极易性
医疗纠纷发生后，医患双方借助自身的力量通过提醒、唤醒、压服、和解这四种方式实现纠纷的自我解决，无疑是不错的选择。然而，“医患双方主观上已展开的实质性对抗”让提醒首先退居幕后;“医疗纠纷成因的非道义性”让唤醒继而难为“无米之炊”;“医方不具备暴力性强制力量”让压服进而失去哪怕丁点的用武之地;“患者臆测医方敛财、医方臆测患者闹事的趋恶假定所诱发的信任匮乏”让和解这种最具制度建设意义的自我解决方式最终也束手无策。
当没有中立第三方介入的自我解决方式均不能奏效时，医疗纠纷的社会化便不可避免。医方选址多在城区中心位置，毗邻交通繁忙、商业繁华地带，医疗纠纷的社会化易引发严重影响社会秩序的群众围观。医疗纠纷的社会化引发的对医方场所三番五次的冲击和对医务人员并不鲜见的杀伤，构成对医疗秩序的严重破坏，医疗职业对从业人员的吸引力因此大幅削减。依常理推断，医方应积极尽力的避免医疗纠纷的社会化、扩大化。但“刻意让步即认错，息事宁人即理亏，道义补偿即心虚”之有错推定逻辑的大行其道、“患者恒定为弱势一方，医方恒定为强势一方”之大众看法的难以撼动、“不加区分的同情弱者”之社会心理的根深蒂固、“人人都可能成为患者，此纠纷中患者面对的一切，明天你都可能面对”之普遍意识的深入人心、“大闹大赔，小闹小赔，不闹不赔，有闹必赔”之奇怪现象的由来已久与强势持续、以追求眼球效应为依归之媒体报道的倾向性恶意炒作与不恰当声援以及医闹队伍的职业化、规模化、专业化，使得医疗纠纷的社会化成为易如反掌之事。
(三)原因事实的竞合性
医患双方都得尊重对方意志的自主性，任何将自己的意志强加给对方的作法都不具备法律上的正当性。患者可以自主的选择医方，医方在未经患者一方同意的前提下原则上不得实施任何诊疗行为。这些核心要素说明医患法律关系在本质上属于平权型法律关系，而非隶属型法律关系。作为以主体地位平等为基本表征的民事法律关系，医患法律关系通常表现为患者一方对医方的债权请求权，此种债权请求权可能基于合同而发生，也可能基于侵权而发生。从过程上看，患者一方就诊和医方同意接诊与合同成立需经过的要约、承诺之要件相符合，承担各项医疗费用是患者一方的主要合同义务，提供相应的医疗服务是医方的主要合同义务，尽管这种合同多不具备书面性且医患双方的权利义务多不具备合意性;从结果上看，作为高度注意义务的负担者，医方理应为医疗过程中违反此义务而产生的损害承担赔偿责任。由于医疗行为、医疗损害皆是过程与结果的高度结合，所以医疗纠纷的发生原因具有二元性，违约和侵权作为医疗纠纷的原因事实都不会缺席，可能的医方责任便会出现违约责任与侵权责任的竞合，患者一方便会获得确定其诉求之性质、范围、保护手段的自主权利。
(四)化解依据的渐趋合理性
二、医疗纠纷人民调解的实践模式
从机构的设立时间上看，虽然浙江诸暨与宁波推行医疗纠纷人民调解机制要比江苏苏州和陕西省略晚，[2]但从规则建设、运行状况与效果、可资学术分析的材料、外在评价来看，诸暨与宁波的作法更具研究价值。
(一)诸暨模式
(二)宁波解法
三、启示：纠纷解决与区域差异
(一)欲速则不达：忽视区域差异之划一型官方推动的可能后果
作为联合性部门规章，《意见》特别申明医疗纠纷人民调解组织的设立应遵循“因地制宜、循序渐进，不搞一刀切”的原则。这说明作为该规范性法律文件之主导性制定者的司法部清醒的意识到，限定设立时间、统一设立标准与机制构造的作法具有很大的局限性。然而，卫生部却硬性要求各地2010年底必须启动医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，否则在平安医院考评中实行一票否决、取消地方卫生行政部门的系统内评优资格，以行政力量自上而下的强力推动医疗纠纷人民调解组织在地方的普遍设立。关于医疗纠纷人民调解机制在各地的构建，司法部强调区域差异的平和举措与卫生部强调划一推进的强硬举措之间形成鲜明对比和强烈反差，维护部门利益并争夺制度运行所需之支撑性资源的轮廓已然存在并愈发清晰。在实现制度化之后，能否妥当的控制乃至消弭部门之争，将实质性的决定着医疗纠纷人民调解机制的规范化程度和实效化水准。
身为医疗机构的管理者，卫生部对医疗纠纷带来的负面后果有切肤之感，其对妥当化解医疗纠纷之机制的期望比其他权力部门更为强烈，其以极大的热情、略显操之过急的划一型推动这一机制的动机可以理解、值得肯定。笔者指出这一不考虑区域差异之作法可能存在的问题与风险，意不在否定与批评，而在防止难题克服过程中时常出现的“好心办不成好事”和“出力不讨好”的现象，期待大量资源的耗费能够换来医疗纠纷的有效破解。
(二)慎之又慎：实地调查之样本选择的应然态度
在我国，2000年以来针对诉讼万能主义的检讨性反思从未间断、次第深入，解纷机制须与纠纷类型相适应的观念深入人心、几成共识，建立健全多元化纠纷解决机制的尝试如火如荼、日趋理性。与之相随，纠纷解决学逐渐从诉讼法学、仲裁法学、人民调解法学、律师法学等部门法学中剥离出来，成为一门综合性和实践面向更强的新兴交叉学科，并产生了不少代表性成果，如范愉的《纠纷解决的理论与实践》(2007)、左卫民等的《变革时代的纠纷解决：法学与社会学的初步考察》(2007)、徐昕的《迈向社会和谐的纠纷解决》(2008)、赵旭东的《纠纷与纠纷解决原论——从成因到理念的深度分析》(2009)以及范愉、李浩的《纠纷解决——理论、制度与技能》(2010)。时至今日，纠纷解决学若想获得更好的独立品格，就得注意保持其与规范法学之间的一定距离，就得将更多的精力放在现象解释和事实关注上，离不开归纳推理的方法和实地调查的途径。
归纳推理在量的方面需要较大规模之上、尽可能多的经验事实，否则就很可能导致结论的不周延。获得经验事实的途径虽具有多样性，但实地调查整体上无疑是可依赖性最高的。样本的科学选择至关重要，因为它直接决定着实地调查的效果有无及好坏。同为有效化解医疗纠纷，同处经济发达的浙江东北地区，诸暨和宁波的作法却截然不同。这说明，实地调查之样本的选定不仅要宏观的考虑东部与中西部间的差异、经济发达地区与经济欠发达地区间的差异、城乡区域间的差异，还要微观的考虑同一地区内部的差异。不经谨慎考量而确定实地调查的样本，会带来研究成果的说理无力，会削弱乃至动摇纠纷解决学对现象事实的解释力与概括力。即便是慎重的确定了实地调查的样本，研究者对由此得出的成果也不能过于自信或长时间的不加修正，因为未知样本可能存在、已知样本可能变动。
【作者简介】
刘加良，山东大学法学院讲师。
【注释】
[3]余钊飞：《人民调解的历史形成研究》，西北大学出版社2011年版，第195页。
[7]根据《人民调解法》第33条的规定：经人民调解委员会调解达成调解协议后，双方当事人认为有必要的，可以自调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认，人民法院应当及时对调解协议进行审查，依法确认调解协议的效力。人民法院依法确认调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。
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