[摘要] 临床实践阶段是医学教育过程中的重要环节，是学生由理论向实践过度的桥梁，是被动受教到主动学习的转变，是学生向医生跨越的阶段。临床教学质量受众多因素影响，本文通过分析影响教学基地教学质量的因素，找出共性原因，为进一步研究奠定基础。同时，针对存在的问题探索解决的方法与对策，为提高临床教学质量理清思路。
[关键词] 临床基地；教学质量；对策
[Abstract] Clinical practice stage is the important segment in the process of medical education， the bridge between theory and practice in students， the change from passive education to active learning， the spanned phase from students to doctors. The clinical teaching quality is influenced by many factors. This paper analyzes multiple factors which determine the quality of clinical teaching， and finds out the common reasons， in order to lay the foundation for further research. Meanwhile， this paper aims at solving the existing problems and finding out the countermeasures， which help to improve the quality of clinical teaching.
[Key words] Clinical base； Teaching quality； Countermeasures
临床实践阶段是医学教育过程中的重要环节，临床思维能力和实践技能也是在此阶段逐步形成的，为由学生转变成合格的医师奠定基础。近年来，追踪医学生的毕业质量，“临床实践能力较差”[1]成为反馈的重点问题，这种现象应引起高度关注。分析影响实践教学效果的因素，解析产生影响的原因，制订提高实践培养质量的有效对策，对培养一名合格的医学人才有着极其重要的意义。
1 现状分析
医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动；医学生的临床教学实践活动在临床教学基地进行，在临床带教教师指导下参与临床诊疗活动，实现学习目的。我国2013年招收医学生23.9万人，在校医学生约106.4万人[2]，临床教学基地承担此类人才培养过程中约50%[3]以上的教学任务，决定着医学毕业生的质量。
1.1 国内现状
法律建设是权益有力的保障，但教育类法规在阐述时未规定学生的医疗职责，医疗类法规也是如此，导师医生开展教学工作，学生从事医疗工作。《中华人民共和国执业医师法》规定“具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年者”才可以参加执业医师资格考试。《临床医学专业本科教学基本要求》则指出临床医学专业是培养掌握基础医学和临床医学的基本知识、基本理论和基本技能，能够从事诊治疾病的医师以及从事医学教育和科学研究的宽口径医学专门人才的一类专业。2008年教育部原卫生部《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）的通知》（教高〔2008〕9号）中强调，加强医学教育质量监控，是培养高质量人才、更好地为人民提供医疗相关服务和保障人类健康成长的需要。临床实践阶段是医学生向医生转变的重要阶段，使其从知识、能力和素质方面成长为临床医生，该要求对医学教育质量监控提供参照与衡量的标准。当下随着我国对人才需求的变化，根据《中国教育统计年鉴》统计，2003年我国招收医学生11.9万人，在校生41.6万人，到2012年此数据增加到28.2万人和100.6万人。与此同时《中国卫生统计年鉴》显示，2003年我国拥有各级医疗卫生机构80万所，到2012年此数据仅增加到95万所。数据虽然未单独统计教学医院数量，但从总体增长速度来看，医疗卫生机构数量的增长明显低于学生的数量的膨胀性增长。临床实践资源缺乏导致的教学质量下降，在医学生扩招与医疗资源发展相对滞后问题突显后，已经成为亟待解决的主要问题。有学者归纳出临床实践教学资源缺乏，学生临床操作机会减少；毕业后就业压力对实习生的影响逐步加大；考研带来的压力不断提升；管理方式方法的滞后等因素对医学生临床实践质量存在负面影响[4]。其中，教学资源的缺乏在众多问题中位居首位，但资源的补充不是一朝一夕能够完善的，所以有学者认为从教学对象着手，能更快地改善存在的问题。
1.2 国外现状
1984年至今，爱丁堡宣言、医学教育峰会和制订并实施全球通用医学教育标准（包括本科、研究生、继续教育）三项成果已先后面世。美国早在20世纪50年代，就已开始着手临床实习质量考试的标准化和客观性研究，在临床实践教学的课程中加入患者安全内容，重视以患者为中心的理念，着重培养学生的团队协作精神与临床思维[5]。英国则更重视学生与患者沟通技能的培养，提倡早期接触临床，增强医学生博爱、人道的责任感。澳大利亚在医学生培养中强调三大要素协同发展，暨知识、能力、素质，其中以素质为三要素的核心，强调学生综合能力的培养，加强医学人文教育，提升综合能力，培养医学复合型人才[6]。日本各医学院校以6年一贯制为原则，多数医学院校从4年级开始，学生进入临床实习，实行以小组为单位的问题解决型教学，并加强临床技能的演习，以增加学生临床诊断实际操作的机会，并进行资格认定[7]。
2 发现问题
目前我国无论从执业法规还是教学规定都只是对医生和学生提出了规范，但是却缺少了对患者配合教学的要求。由于医患关系、伦理道德等因素的影响，教师怕担责、教学意识减弱、管理体系和质量监控的不到位等问题的存在，严重影响着临床教学质量。大型医院（特别是医学院校教学基地）在医学教育工作中承担着大量的任务，只有了解目前影响实践教学质量的因素，才能在人才培养中发挥作用。
2.1 法律法规不健全
普通高等教育由教育部主管，医疗卫生由国家卫生和计划生育委员会管理，由于架构和职能的区别，致使教学和医疗形成两条不同的线条，法律也分别对这两方面进行了单独的阐述。针对医学临床实践教学的特殊性“医疗暨教育，治病与教学同步”，法律不能很好的保护在医疗活动中的带教老师和学生，也没有规定患者配合教学的义务。临床实践阶段出于学习的需要而让学生在病患身上的操作缺乏法律保障，随着患者法律意识增强、医患关系紧张，这些问题将导致患者在接受治疗的过程中不配合教学，直接影响到临床教学质量[8]。
2.2 扩招与临床教学资源的矛盾越演越烈
首先，从硬件上，随着学院办学规模不断扩大，实习任务也日益增加，医院承担的实习生教学任务不断加重，某些学校为了解决此类问题盲目扩充教学基地，导致未达到标准的医院混入，加之医院的声誉导致实习去向不均衡，出现高声誉基地的学生“扎堆”现象出现。其次，从软件上，教师精力投入难以保证，各临床科室的教学工作由临床医师兼职，没有专人负责，医生在医、教、研三线并行的机制中定会做出权重选择，将教学放在第2位或更后的位置已成不争的事实[9]。相应的精力投入有相应的成果产出，缺乏精力投入已严重影响带教效果。
2.3 多头管理反致管理不到位
医学人才培养跨越了教育和医疗两个领域，学生在临床实践阶段身兼学生和医生双重身份，顶着学校与医院的双重管理。学校与医院存在管理模式、管理方法和管理手段的不同。学校追求以学为本，考试的手段最终将学生逼回到书本中；医院把学生视为医生，并参照卫生人员法规管理他们，更是强调自主学习能力的培养，有时学生穷于临床劳作，无暇顾及理论的复习。学校管理关注的是学生的学业问题，而医院却将重点放在学生的临床实践，一个管学一个管做，缺乏有机结合，不能达成功能互补。
2.4 新形式下的医患关系带来的冲击
医学临床实践教学需在教师、学生和患者的密切配合下完成，从某种意义上来讲，患者也是临床教师。患者虽疾病缠身，但疾病相关的资料却隐藏其中，必须通过与患者的深入沟通和开展必要医疗操作才能获取到重要的学习内容，培养出临床思维。部分患者及其家属无法正确理解临床实践教学的意义，不愿履行配合医学教育的职责。随着患者及家属的隐私保护意识增强、法律知识的不断积累、追求更高水平的医疗服务，导致医患纠纷呈逐年上升趋势。患者不愿配合学生的问诊、查体，尤其是抗拒由学生对其开展医疗操作，实习生动手机会越来越少，动手能力越来越差。在某种意义上讲，目前的医患关系已经阻碍到医学教育事业的发展[10]。
2.5 学生自身认识不足，思想准备不到位
学生从大班式授课、被动灌输式接收的模式下，转向小组或一对一式、主动、自主的寻求知识的临床分散式求学模式，学习方式未能及时由被动受教调整到主动学习，没有掌握临床学习方法、思维模式固化、准备不到位等导致主动性学习积极性的下降[11]。临床学习过程中，部分学生认为管着患者，却无诊治疾病的权力，产生了矛盾心理，不能积极主动参与到临床诊疗工作中去，导致积极的学生逐渐演变成在临床科室埋头看教科书，不积极的学生则成天游手好闲、无所事事。另一种现象是，在实习中盲目服从，产生自己是“免费劳动力”的思想，大部分时间用于跟随，缺乏自我学习规划，思维能力得不到较好的锻炼，不能将理论知识与临床实践相结合[12]。
2.6 迫于压力，脱离培养轨道
在实践教学过程中，学生面临着考研、就业的压力，有研究表明，此类压力已成为影响实习效果的第一要素，高达51.83%[13]。一般情况下临床医学专业的实习都安排在学业的最后一学年开展，而临近毕业正是找工作、面试、试工的高峰期，直接冲击着实习效果。还有部分学生以更高学历为目标，或由于现行医疗事业对高学历人才需求的偏好，临床实践期间，备考所占的时间最多，学生争分夺秒的学习，无论在何处只要有空闲都能投身于考研题海之中，临床实习精力投入不足，搁置了本应在此阶段完成的任务，对系统培养造成干扰，严重影响着临床实习的质量[14]。
2.7 临床教学标准难统一，培养学生质量参差不齐
教学基地级别多、分布较散，与医学院校关系复杂，且医院作为独立机构拥有自己的管理制度和体系，学校难以统一所有实践教学基地的教学标准。有研究表明，在不同医院完成实习任务的学生，终末临床技能考试（OSCE）成绩不同，且数据差异有统计意义[10]。研究结果表明，学生在分管的病床数量、受到老师关注与教导、医院对教学的重视程度均无差异的情况下，医院提供给实习学生的实践操作机会、医院临床教学的管理水平和硬件水平三个方面存在差异，会对实践教学质量产生影响[15]。
3 对策分析
随着法律空白等问题的日益突显，教学资源分配与使用等矛盾越演越烈，诸多问题的存在已严重影响到临床实践教学质量，威胁到医学人才的规范培养，有效的对策能够从根本解决问题。法律法规的完善必须从上至下，教学师资和教学设备的完善可以从自身出发，实现教学质量的提升。
3.1 完善法律法规
我国对医师也即临床教师的执业要求有《医师法》，而对临床医生参与带教的规范并无明确的法规可依，可供参考的也只有《临床医学专业本科教学基本要求》、《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）的通知》等条文。原卫生部曾设立课题组对这一问题开展研究，调查研究得出可通过部门政策法规的形式弥补空缺，实现对临床实践教学的规范与保护，同时也能对实施者起到保护作用，并明确相关的义务和责任[16]。希望相关部门法规能尽早面世，对临床实践教学进行规范，也行保障责任。
3.2 修改教学计划，顺应时代变迁
现行的实习培养模式已跟不上时代发展的需求，应合理安排实习时间，解除学生困惑。以往实习培养阶段是放在最后一个学年，刚好与学生考研和找工作等重要时期重叠，针对此种情况，可考虑把教学计划中的选修课调整到倒数第二个学期，此学期可以安排学生自选的“定向实习”，使实习时间更充裕，同时可以缓冲学生就业压力。合理安排实习计划，做到实习、考研、就业“三不误”，给学生更充足的找工和备考时间，将压力分散在不同阶段，让学生能在实习阶段集中精力投入到临床学习中，提升实习质量。
3.3 开拓新资源，加大临床教学基地的建设
医学教学经过长期的发展，已把医院视为教学的有机组成部分。医院是救死扶伤的地方，同时也履行着教学的职能，教学条件和教学能力也成为医院评级的重要指标，医疗机构已不再是单一的提供医疗服务，培育医学人才也成为了它们光荣的使命。但并非所有的医疗机构都符合教学的标准，应建立临床教学基地的准入制度[17]，协助医院完成临床教学基地建设，最大化的将社会现有医疗转变为医学教育资源，提升医院综合竞争力的同时也扩充学校的教学资源，让医疗资源转变成教学资源，教学资源促进医疗事业发展，实现双赢的局面[18]。
3.4 加大投入，升级教学设备
医学实习生动手难、动手机会少、患者不配合是目前医学人才培养的不可忽视的障碍。发展模拟教学已是大势所趋，也能弥补不足，应多途径提供真实的模拟操作机会。近年来医学模型发展迅速，完全可以用于模拟临床，实现教学的需求，但此类产品大多贵重，需教育主管部门、学校和基地重视建设，在基地构件上提供经费资助。应建立模拟中心，为学生提供更多的临床操作机会和能力培养机会，解决动手难题[19]。
3.5 组建高素质的教学团队
师资队伍在保障教学质量中起到关键性的作用，队伍水平的高低很大程度上决定着所培养出来人才水平的优劣[20]。带教老师的选拔必须放在教学改革的首位，新时期新要求，老师必须掌握丰富的专业知识，应该从医德医风、带教责任心上对教师队伍提出要求。应加强现有带教老师的在职培训。医学知识日新月异，老师需站在知识的前沿方能引领学生看得更远。再有，教师应不断探索新的教学方法和手段，注重学生独立思考和自学能力的培养，提倡以问题为中心的学习方法，适当在临床案例教学中加入PBL教学方法。最后，应重视带教老师的考核。老师作为教书育人的始发者，必须严格要求自己，为提高教学质量奠定坚实的基础[21]。
3.6 统一标准，严抓出口关
标准的制订是为了保证所培养的学生质量符合要求，教育的高层次目标是同一层次的人才培养能够产出同等水平的人才，虽然在现实执行中会有偏差，但是“求同”仍是标准制订的最终目标，所以“求同存异”将是统一临床教学基地标准的核心。一个医学教学系统由不同的基地组成，医学院校在这个教育系统中起到决定性作用，应制订纲要性标准，为学生的培养定好规矩，制订流程。同时，应该允许不用的基地可根据自身的特点细化制度，但最终的目的是培养出合格的医学人才。“合格”应该由出口这个最后的关卡来评定。人才的培养多种多样，制度的执行千差万别，严格的出口能让一切的不同趋向统一，达到培养的目的。
3.7 完善教学督导，重视评估体系
质量管理的循环必须有反馈和监督才能获得不断改善，监控临床实践教学的质量最后的管理环节就是构建综合评估体系[22]。一方面构建教学质量评价体系，另一方面是构建督导制度和激励机制。制订确实可行的指导方案，规范管理流程，建立巡访制度，建立学校与实习医院的联系沟通工作是搞好实习管理的前提。有关研究表明，管理中70%的错误是由于不善于沟通造成的。保证良好的教学效果，就是保证人才培养质量，必须加强对教学质量的监控，按计划、有步骤地对教学质量进行评估[23-25]。有学者认为临床教学可引入目标管理思想，把教学任务逐层分解，为教研室制订目标，为每一名承担教学任务的医师建立教学档案，考评结果直接与教师的岗位评聘、工资收入挂钩，能有效提高老师和教研室层面的积极性，从而提高教学质量。综合分析各学者提出的问题和建议，大部分研究都只停留在理论层面，实证研究较少。笔者认为单独由一所高校或一个临床教学基地来完成所有问题的实证研究并不现实，唯有大家合力，逐个击破，各基地以一到两个问题为抓手，开展实证研究，再通过交流平台将成果和经验进行展示，共同学习探讨，才能提高临床教学质量。
“授人以鱼不如授人以渔”，在临床实践阶段，培养出能敏捷地捕捉新知识、灵活分析解决工作中碰到问题的实用性医学人才，才是实践教学最终的目标。医学为保护人们的健康不断发展，医务工作者为人们的健康保健护航，而医学生则是医学与医务工作者沟通的桥梁，教学基地教学质量充当着桥梁重要的基石，只有筑牢基石，掌握影响桥梁质量的因素，才能稳固桥梁，才能让更多优秀的学生到达彼岸成为杰出的医务工作者，为人民的健康作出贡献。
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