[摘要] 目的 探讨神经安定镇痛术用于手术室鼻胃管置入的可行性和安全性。 方法 选取2014年9月～2015年3月广东省中医院外科择期行腹腔镜下结直肠手术患者40例为研究对象，按随机数字表法分为对照组（C组）和神经安定镇痛组（N组），每组20例。C组患者气管插管后将鼻胃管从鼻腔缓缓插入所需深度。N组患者静脉注射神经安定镇痛合剂（芬太尼0.1 mg，氟哌利多5 mg）2～4 mL后将鼻胃管先放入鼻后孔处，嘱患者做吞咽动作，随吞咽活动将胃管插入所需深度，之后常规诱导气管插管。记录患者一般情况及入室时（T1）、操作前（T2）、操作后即刻（T3）、操作后5 min（T4）的患者的血压、心率、血氧饱和度、置管操作时间、操作一次成功率及患者对操作的满意度；观察操作过程中呕吐、呛咳、操作损伤（置管过程有黏膜破损出血）、咽痛等不良反应的发生率。 结果 两组患者术前一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；N组操作时间较C组短（P < 0.05）；两组患者胃管置入前后各时点血压、心率和血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；N组患者操作一次成功率较C组高（P < 0.05）；两组不良反应及患者满意度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 神经安定镇痛术用于患者术前鼻胃管置入可缩短操作时间，提高一次成功率，减轻患者损伤，值得临床推广应用。
[关键词] 神经安定镇痛；鼻胃管置管；手术室护理；结直肠手术
[Abstract] Objective To investigate the feasibility and safety of neuroleptanalgesia in nasogastric cannulation. Methods Forty patients in surgical department of Guangdong Provincical Hospital of Traditional Chinese Medicine for elective laparoscopic colorectal surgery during September 2014 to March 2015 were randomly divided into two groups by random number table method， group C and group N， with 20 cases in each group. Nasogastric tubes were inserted in patients of group C after tracheal intubation， while the nasogastric tubes were inserted into patients of group N， the after injection of neuroleptanalgesia drugs （including fentanyl 0.1 mg and droporidol 5 mg） 2-4 mL before tracheal intubation. The BP， HR， SpO2， times needed for nasogastric cannulation， one time success rates， and satisfaction of patients were recorded when into operating room （T1）， before nasogastric cannulation （T2）， just after nasogastric cannulation （T3）， 5 min after nasogastric cannulation （T4） were recorded； the adverse effects such as vomiting， bucking， injury， sore throat were observed. Results There were no statistical differences in general information between two groups （P > 0.05）. Group C needed more time for nasogastric cannulation than group N （P < 0.05）； there were no significant difference between two groups in BP， HR and SpO2 at different time points （P > 0.05）； one time success rates was significantly higher in group N than that in the group C （P < 0.05）； there was no statistical difference in the adverse effects and the satisfaction of patients between two groups （P > 0.05）. Conclusion Neuroleptanalgesia can shorten the operation time， improve the one time success rate， reducing injury of patients under nasogastric cannulation in operating room， it is worthy of clinical application. [Key words] Neuroleptanalgesia； Nasogastric cannulation； Operating room nursing； Colorectal surgery
留置鼻胃管行胃肠减压是普外科常用治疗方法之一，也是护理工作人员必须掌握的基本操作技术。传统置胃管方法是将鼻胃管沿患者一侧鼻孔插入至10～15 cm处，嘱患者做吞咽动作，并顺势将鼻胃管置入至预定长度。采用此方法置管时，易刺激喉上神经引起患者恶心、呕吐、疼痛等不适导致置管失败。不仅加重患者的心理负担，增加护理工作量，严重时会加剧医患矛盾[1]。近年来由于医疗水平的提高和医疗人文关怀的普及，越来越多的择期手术患者鼻胃管留置选择在手术室内实施。有文献表明，相比于病房放置鼻胃管，在手术室麻醉前放置胃管能减少应激反应，提高安全性[2]。以往在手术室放置胃管多是在气管内插管全身麻醉后，此时由于患者意识消失不能配合吞咽动作，并且气管导管套囊充气后进一步压缩胃管放置路径，容易发生置管困难。神经安定镇痛术是在治疗时给予镇痛、镇静药物，以消除患者的紧张焦虑情绪，避免紧张情绪带来的不良影响。大量临床研究表明，神经安定镇痛可抑制不良应激反应、提高患者对疼痛等刺激的耐受[3]。本研究采用前瞻性、随机临床对照试验观察神经安定镇痛术用于手术室鼻胃管置入的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年9月～2015年3月广东省中医院择期行腹腔镜下结直肠手术患者，ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄18～65岁，无全身严重系统性疾病者40例，按手术时间顺序编号，采用随机数字表法随机分为对照组（C组）和神经安定镇痛组（N组），每组20例。
1.2 方法
所有患者术前肌注东莨菪碱0.3 mg，入手术室后连接监护仪监测心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血氧饱和度（SpO2）。面罩去氮给氧5～10 min。C组患者静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导后气管插管。之后稍伸展颈部，头后仰，将润滑好的胃管从鼻腔缓缓插入所需深度。N组患者静脉注射神经安定镇痛合剂（含芬太尼0.1 mg，氟哌利多5 mg）2～4 mL，5 min后将鼻胃管先放入鼻后孔处，然后嘱患者做吞咽动作，随吞咽活动将胃管插入所需深度，之后常规诱导气管插管。
1.3 观察指标
记录患者的性别、年龄、体重等一般情况；记录入室时（T1）、操作前（T2）、操作后即刻（T3）、操作后5 min（T4）后血压、心率、血氧饱和度数值；记录每例患者置管操作时间及操作一次成功率、操作过程中呕吐、呛咳、操作损伤（置管过程有黏膜破损出血）等不良反应发生率；术后随访患者有无咽痛；将患者对操作的满意度分为4级：1级为非常满意，2级为满意，3级为一般，4级为不满意。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者术前年龄、体重、性别、ASA分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05），N组放置鼻胃管的操作时间较C组明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 操作时患者的生命体征情况
两组患者胃管置入前后各时点SBP、DBP、HR和SpO2比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 两组操作相关情况比较
N组患者一次成功率可达90%，与C组（25%）比较明显提高，差异有统计学意义（P < 0.05），两组置管不良反应及患者满意度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3～4。
3 讨论
术前留置胃管是手术室常用护理技术，但事实上这项技术属于损伤可能性较大的侵入性护理操作，临床上的失败率较高[4]。不仅是由于患者个体差异较大，还由于在鼻胃管行进过程中的解剖结构鼻甲通道狭窄且血供丰富容易梗阻和出血；咽腔感觉神经分布密集，鼻胃管通过时引起的异物感极易引起恶心呕吐[5]。并且有文献报道，在全麻气管插管后放置鼻胃管可能导致环杓关节脱位，不能不引以为戒[6]。因此探索如何提高鼻胃管放置成功率一直是护理界关注的重要课题。为了减轻患者痛苦，目前鼻胃管置入常采用一些改良方法：①让患者口含温开水5～8 mL，当鼻胃管插至咽喉部时，嘱患者将温开水咽下，并随之置管至所需长度[7]。②口含VitC片剂置鼻胃管法：在患者含化VitC片剂约60 s后，插入鼻胃管约15 cm，再随患者的吞咽动作置管。此方法依据是由于VitC显酸性，含化VitC片剂时，在条件反射和非条件反射的共同作用下，患者会分泌唾液并不自主地产生吞咽动作，便于鼻胃管顺利置入[8]。③润滑止痛胶辅助法，即先滴数滴润滑止痛胶于一侧鼻孔，再将0.4～0.8 mL润滑止痛胶经口腔滴入舌根部，嘱患者做吞咽动作，使药物布满咽喉并进入食管起局部麻醉作用，再行置管。此法可降低咽部喉上神经对鼻胃管刺激的敏感性，减少患者痛苦，提高置管成功率[9-10]。目前常用的润滑剂有利多卡因凝胶、胃镜胶等。④导丝引导法：鉴于硅胶鼻胃管质地较软，置管中易遇到阻力而盘曲于咽喉部，易导致置管失败。研究报道，将导丝置入鼻胃管内，再置入鼻胃管至所需长度，然后向外拔出导丝。此法利用导丝辅助置管，增加了鼻胃管的硬度，便于顺利置管[11-12]。⑤麻醉前用药后置管法：周玉[13]提出在麻醉前用药后置管可能有助于顺利置管。⑥喉镜引导置管法：在喉镜直视下将鼻胃管放至所需长度，除了早期采用的直接喉镜外，近来还多选用电子视频喉镜，在可视化方面更有优势[14-15]。其他方法包括麻醉药物辅助[16]、手法改良[17]、提高沟通技巧[18]等。上述方法在手术室放置胃管时应用有以下不足之处：①手术患者禁食要求高，为了避免胃液增加和胃酸分泌增多，减少麻醉时反流误吸的发生，不建议饮水来帮助放置胃管；②导丝辅助法需要用到漂浮导管等的导丝，可能增加患者费用，并延长操作时间；③麻醉前用药多为阿托品和鲁米那，常采用肌内注射，对抑制放置胃管反射的效果尚不确定。至于气管内插管后放置胃管，有研究用0.5%～1%丁卡因对鼻腔、口咽部、舌根进行表面麻醉后，将胃管经鼻腔置入咽部，用麻醉喉镜暴露会厌，吸除分泌物，用20 cm弯血管钳将胃管经食道上口置入胃腔。但此法有可能导致鼻咽部出血甚至口咽部黏膜破损，增加术后感染的发生率，甚至在视频喉镜直视引导下置管也不能完全杜绝此类并发症的发生[19]。本研究中C组有2例患者发生黏膜破损出血，且操作一次成功率仅为25%，提示气管插管后放置鼻胃管方法尚需改进。
神经安定镇痛所采用的主要药物包括芬太尼和氟哌利多。芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药，其镇痛强度为吗啡的75～125倍，作用时间约30 min。芬太尼有轻度呼吸抑制作用，但可自行恢复。芬太尼对心血管系统的影响很轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。没有释放组胺的作用，不会引起过敏反应，因此临床应用安全性较高。氟哌利多是丁酰苯类强镇静药，静脉注射则可使血压轻度下降，镇吐作用很强。但氟哌利多的镇静作用不同于苯二氮类镇痛药（如安定和咪唑安定），氟哌利多不会造成患者顺行性遗忘，而且在用药过程中患者很容易唤醒并能按指令行动[20]。本研究中N组置管一次成功率为90%，明显高于C组的25%，且无一例患者发生操作损伤。
综上所述，本研究结果显示神经安定镇痛术用于手术室患者鼻胃管置入可缩短操作时间，提高一次成功率，减轻患者损伤，值得临床推广应用。
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