[摘要] 目的 探讨循证教学模式在外科学硕士研究生骨科临床教学中的应用效果。 方法 2013年1月～2015年6月选择新乡医学院第一附属医院2012、2013级进入骨科临床实习的硕士研究生46名，随机分为循证教学组（按照循证医学的基本步骤指导教学）和传统教学组，各23名。分别对两组学生进行常规理论考试、临床病例分析、骨科新进展知识考核及学习主动性调查。 结果 ①两组研究生理论考试成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05），而在临床病例分析方面，循证教学组研究生成绩明显高于传统教学组（P < 0.05）。②在骨科新进展考核方面，循证教学组研究生成绩明显高于传统教学组，差异有统计学意义（P < 0.05）。③通过对研究生学习主动性的调查，循证教学组研究生在强化基础理论知识、激发学习兴趣、提高学习效率和提高自学能力方面均明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 外科学研究生在骨科临床学习中引入循证教学模式，可以明显提高研究生对前沿知识的学习，并能将理论知识很好地应用于临床工作中，亦能提高研究生学习工作的主动性、积极性。
[关键词] 骨科；循证医学；外科学
1.Department of Orthopeadic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Weihui 453100， China； 2.Department of Orthopeadic Surgery， the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Xinxiang 453003， China
[Abstract] Objective To study the application effect of evidence-based teaching mode in the orthopedic clinical training of surgery masters. Methods 46 surgery masters in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University from January 2013 to June 2015 were randomly allocated into the evidence based teaching group and the traditional teaching group， each group had 23 cases. Evidence based teaching was performed according to evidence based medicine. Theory examination， clinical case analysis， knowledge updat
[Key words] Orthopedics； Evidence-based medicine； Surgery
硕士研究生教育是医学教育结构中较高层次的教育，对医学研究生的培养优劣直接影响到医学事业的发展。目前在外科学研究生教育中存在着一定的缺点：学习多以“经验”教学为主，学生欠缺学习的主动性；带教老师多为临床一线医生，很难将主要精力放在教学中；目前研究生所用医学教材仍有一定的滞后性。这些缺陷都会影响到外科学硕士研究生的培养。如何在外科学研究生培养阶段避免这些缺点，寻找一条理想的适合培养硕士研究生的教育模式是医学教育研究人员的重点问题。循证医学（evidence-based medicine，EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉学科，被称为“21世纪临床医学新思维”[1]。2000年国际著名临床流行病学家David Saekett将其重新定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时，结合临床医师个人专业技能和经验，考虑患者的意愿，将三者完美地结合起来，制订每例患者最佳的诊治措施。EBM一经出现即成为研究人员的热点，将EBM应用于教育中为现代医学教育提供了一种崭新的教学模式[2]，要求医生在个人临床经验的基础上，从医学科学发展中获取最新、论证度最高的论据，从而不断地提高临床诊疗水平，最终目的是妥善地解决实际问题[3]。薛亚卓[4]认为EBM是一种以问题为基础的自我教育、终身学习的临床医学教育模式。新乡医学院第一附属医院（以下简称“我院”）将EBM引入硕士研究生的临床培养阶段，现将外科学研究生在骨科临床带教的工作成果总结如下：
1 对象与方法
1.1 对象
2013年1月～2015年6月选择我院2012级（21名）、2013级（25名）临床骨科实习的硕士研究生共46名，其中，男45名，女1名，年龄21～30岁，平均（24.67±2.64）岁。随机分为循证教学组和传统教学组，每组23名。两组学生入学成绩及基础理论课成绩（英语、外科学）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 循证教学组 按照EBM基本步骤[5]（提出问题-寻找证据-评价证据-实施证据-后效评价）实施教学。在查房过程中选择合适的病例，根据其诊治过程，提出问题，问题内容包括诊断、治疗以及疾病预后等。如：胸腰椎结核的诊断方式、治疗方案的选择等。在带教老师的引导下，小组学生展开讨论，就提出的具体问题，检索有关医学文献，找出相关资料并筛选其中最有效用的资料作为证据进行EBM系统分析，最后由带教老师及学生根据科室相关诊疗经验以及资料进行总结，制订最佳的诊断及治疗方案以期应用于临床实践中。
1.2.2 传统教学组 采用传统的经验和灌输式带教方法，通过带教老师的临床经验结合临床实习教学等对学生的学习加以指导。
1.3 教学效果评价
1.3.1 常规考核 两组学员在出科前进行理论考试和临床病例分析考核。两组学生理论考试考题一致，题目满分为100分，客观题50分，主观题50分，由医院研究生继续教育科及骨外科教研室主任共同命题，主要考核外科学硕士研究生对骨外科理论知识的掌握程度。临床病例分析考核以病例个案讨论形式进行，由科室副高以上级别老师进行打分（带教老师除外），满分为100分，主要考查研究生对骨科常见疾病的临床分析能力。
1.3.2 骨科新进展内容考核 采用笔试方式进行，题目满分为100分，均为主观题，内容涉及骨科诊治新进展方面的知识，由骨外科教研室主任及骨外科博士命题，重点考核两组研究生对骨科前沿知识的掌握程度。
1.3.3 学习主观能动性调查 采用问卷调查方式进行，问卷内容包括：是否能够强化基础理论知识、激发学习兴趣、提高学习效率及是否有利于提高自学能力等问题。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组常规考试成绩比较
两组研究生出科理论考试成绩相比，循证教学组的平均成绩高于传统医学组，但差异无统计学意义（P > 0.05），提示两组研究生在理论知识掌握方面无明显差异。在临床病例分析方面，循证教学组研究生成绩明显高于传统教学组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示循证教学组研究生对临床病例分析能力较强。见表2。
2.2 两组骨科新进展成绩比较
循证教学组研究生在骨科新进展方面考试成绩较传统教学组高，差异有统计学意义（P < 0.05），提示接受循证教学的研究生对骨科的新知识、新进展了解掌握更好。见表2。
2.3 主观能动性调查
循证教学组研究生在强化基础理论知识、激发学习兴趣、提高学习效率和提高自学能力方面均明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示循证教学方法可以明显提高外科学研究生学习的主观能动性。见表3。
3 讨论
外科学硕士研究生的培养要求是要在毕业时达到高年资住院医师的水平和程度，对于硕士研究生的培养要不同于本科临床实习生的培养。目前国内在对外科学硕士研究生临床培养阶段仍采用“带教式”及“经验式”临床教学模式，由此培养的学生基本理论与基本技能尚可，但单向授课的教学模式缺乏学生的参与，因此束缚了学生的思路，限制了临床思维的培养和探索创新能力的发展[6]。为了避免常规教学模式所带来的弊端，寻找一条理想的教育方式是目前研究的热点问题。EBM一经被提出，即得到医学界的广泛认同，越来越多的研究人员将EBM的理念应用于医学生的培养教育中，也取得了一定的成绩[7-8]，有研究人员提出了将循证教学模式应用与临床需要真正做到观念上的改变：从传播临床知识转变为教会学习；从死学转变为巧学；从被动接受转变为主动求学；从短期的“充电”转变为终身的教育[9]。我院是教学医院，有临床带教、培养硕士研究生的重要工作。硕士研究生大多受过相对正规系统的本科医学教育，具备一定的英语水平和文献检索能力，对EBM有较佳的接受能力，因此，本研究将循证教学模式应用于外科学硕士研究生的临床培养阶段，取得了较好的培养效果。
3.1 循证教学模式提高了硕士研究生的临床实践能力
本研究发现，将循证教学模式引入硕士研究生临床教学中，虽然理论知识考试与传统教学组研究生无明显差别，但在临床病例分析方面和对骨科新进展知识了解情况有明显提高。循证教学模式可以使学生将理论知识与临床实践活动更加充分地联系起来，将理论知识更加切实的应用于临床工作。因为循证教学模式要求研究生主动进行文献检索去回答提出的临床问题，寻求解决问题的科学依据，有利于培养其形成EBM的系统诊断思维，因此提高了硕士研究生临床病例分析技能和实践能力[10]。研究发现，接受循证教学模式的研究生提高了对骨科前沿知识的掌握。接受循证教学模式的研究生在学习过程中增加了文献检索的使用，大大增强了自学和搜索骨科新进展知识的能力[11]，不仅让研究生学到了知识，也真正学会了如何把知识应用于临床工作中[12]。而传统教学组研究生的知识来源于上级带教老师，限制了对骨科新进展知识的学习。另外，应用循证教学模式鼓励学生不同意见的辩论，但强调辩论时必须阐明理由，提供充足证据支持[13-14]，以此激发了学生的学习积极性和热情。 3.2 循证教学模式增强了硕士研究生的学习主动性
本研究对硕士研究生学习主动性的调查发现，在强化基础理论知识、激发学习兴趣、提高学习效率和提高自学能力方面，接受循证教学模式的研究生要明显强于接受传统教学模式的研究生，差异有统计学意义（P < 0.05）。这是因为在循证教学模式中，重点培养学生自己去寻求正确答案[15-16]，将“以教师为中心，学生被动的学习模式”转变为“以学生为中心，学生主动的学习模式”，激发了学生学习的兴趣和热情，增加了获得大量应用知识的机会。另外，在循证教学模式下要求应用各种教学手段、方法，譬如多媒体、骨骼三维立体模型等，培养研究生在骨科学所需的三维思维方式，并创设不同的问题情境，最大限度地调动学生的积极性和主动性，有效地组织和引导学生自主学习，并鼓励学生大胆质疑问题，激活思维[17-20]。
将EBM引入临床教学中是目前国内外较为关注的一种医学教学模式，从医学教育的角度来说它是一种新的临床医学教育观，其实质是一种新型高效的终身学习的临床教育理念[21]。谢肇等[22]认为，EBM模式必然是未来医学教育模式发展的方向。通过本研究发现，将EBM引入骨科临床实习教学中，将更加有利于外科学研究生对骨外科理论、临床实践及新进展的掌握，进一步促进骨科临床教学的发展及培养高素质的医学人才。本研究为将循证教学模式应用于研究生培养阶段提供了一定的理论依据。
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