[提要] 医疗卫生体制改革是关乎广大人民群众切身利益的重要民生问题。对于医疗卫生体制改革，政府做出许多积极的探索和实践，然而我国的医疗卫生体制改革并不成功。本文在前人研究的基础上，进一步分析当前医改面临的困境，并提出具体建议，以期促进医疗卫生事业的发展。
关键词：医疗卫生体制；改革；困境
中图分类号：R-01 文献标识码：A
一、背景
近些年来，医改一直是老百姓关注的问题。十七大以来，我党特别强调要注重改善民生问题，医疗卫生问题是民生问题中的重要组成问题。2009年的“两会”上，“医疗改革”被提上议事日程，财政部投入8，500亿元进行医疗改革。在十八大会议上，党中央再次提出要加快以改善民生为重点的社会建设，特别提出要提高全民健康水平。然而，目前官方调查表明，中国医疗卫生体制改革从总体上看来是不成功的，看病难、药品贵、医护人员态度差是对现阶段我国医疗卫生体制的一个总体评价。
医疗卫生体制改革的目的是使医疗部门更好地适应社会的发展要求，是为了能给病人带来更加精准的救治，提高人民群众的健康水平。但医改之后，看病难、看病贵的困境并没有得到改善，人民群众对近10年的医疗改革非常不满意。就我国医疗改革现状而言，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，在这种情况提出应对医改困境的对策是十分必要的。
二、当前医改面临的困境
（一）医疗资源不足，配置不合理。我国13亿人口，占世界总人口的22%，而医疗卫生总费用仅占世界医疗卫生总费用的2%，许多城市社区和边远农村缺医少药的困境仍没有得到根本改变。因此，医疗卫生资源匮乏，特别是优质医疗卫生资源严重不足，仍是我国医疗事业发展的一大障碍。
我国的医疗事业走的是一条“高水平、低覆盖”的路：城市的大医院引进了世界上最先进的医疗技术与设备，集中了高新技术、优秀卫生人才；而农村和城市社区医院，却缺乏引进先进的医疗技术、设备，合格的卫生人才和全科医师的条件，甚至是城市的一些中小医院也缺乏较高水平的医疗资源。
医疗卫生资源配置的不合理直接导致了群众患病在当地难以有效就诊，而必须要到外地、到大医院就诊，进而造成看病困难，不仅加重大医院负担，也增加了群众的经济负担，这从北京、上海等大城市专家号难求、就医拥堵的状况就可见一斑。
除此之外，也没有发挥价格在医疗服务资源方面的调节作用。在一线城市的部分大医院里，一些门诊和医疗服务的费用设置的不合理。一些简易的门诊和手术费用较低，这也造成了许多患者得了小病也都往大医院就医，造成大医院的拥堵。医术精良的医师做完手术后拿到的收入较少，而利润较大的部门集中在仪器检查、扫描等医疗设备集中的检查部门，每一次检查的费用都较高，而这些医疗器械大多都是进口，这也造成了利润的外流。
（二）“以药养医”的经营模式滋生腐败。医疗卫生服务，由于其本身具有外部性的特殊情况，受到政府的严格监管，因此医疗卫生服务的费用水平也受到监管部门的密切关注，总的来说，医院的盈利能力较差。目前，我国医院收入主要由三个部分组成，政府财政补助、医疗收入、药品差价收入。医院对于药品收入产生的依赖，是此医疗卫生体制下的必然结果，而在医院盈利能力水平低下的背景下，这种状况更会得到强化。从医院的三个补偿来源变化看，药品收入是可以通过差价获取利润的，药品收入占总收入的比例越来越高，从而造成了“以药养医”的经营管理模式。
此种经营管理模式，导致了医疗行业开大处方、开贵药、乱开药的现象越来越严重，老百姓看病越来越贵。其弊端主要表现在四个方面：第一，“以药养医”直接导致药品价格虚高。一项区域调查显示，同品种、规格、产地的药品，医疗机构的价格总高于零售药店的价格；第二，“以药养医”直接导致医药购销腐败现象产生。2014年葛兰素史克贿赂医生的事件引起人们的广泛关注。医药公司为医生报销各种费用，而医生在开药时收受药品回扣，这已经成为当今医疗行业人们密切关注的腐败现象；第三，“以药养医”直接侵害了患者的利益。我国经过了多年的医疗改革已初步形成社会效益。在各大医院推行基本药物清单制度，凡在清单上的药品其价格受到严格监管，然而，许多医生在开药时避开基本药物清单，开与清单上药品成分类似、疗效相当的清单之外的药品，在侵害患者知情权的基础上，增加了患者的经济负担；第四，“以药养医”会造成多数药店亏损。医疗机构药房和零售药店的运营管理不在同一起跑线。零售药店的门槛较高，经营者投入的人力、物力也相当大，比如采购、运输、储存、养护以及相当严格的GSP认证等，而且对经营人员的要求也相当严格，必须是具备专业知识的人才才能从业，要达到这些条件没有一定的实力是不行的，零售药店因此承担着沉重的经济成本，而医疗机构药房在“以药养医”的独特背景下，挤占了广大零售药店的生存空间。
（三）医疗卫生服务领域改革力度不够。我国立法机关对于医疗卫生事业监管的立法力度不够，缺乏相关的法律作为保障。我国的医疗服务业监管体制还存在很多问题：整体结构框架还未完全形成；缺乏医疗行业的基本法律，致使许多时候无法可依；缺乏建立适应社会主义市场经济政府管制制度的自觉性意识，立法计划缺乏系统性、全面性；同时，在监管具体执行时，还缺乏相应的标准。因此，在认定医疗活动性质，打击各种非法行医和侵害患者合法权益和财产权益行为方面执法效果不佳。此外，政府的卫生部门监管对医疗市场监管不力，缺乏与市场化对应的良好的法制和规范。由于目前公立医院仍然是组成中国医院的主体，监管者是政府部门，监管者和被监管者的利益是交织的，这就导致监管乏力或者监管者发现问题时难以得到有效的解决。
医疗卫生服务领域的改革力度不够，仍存在着所有制单一的问题，主要表现为医院的所有制形式单一。县及县以上医院全民所有制成分比重很高，其运行机制僵化。据统计，医疗机构分类管理以来，个体、私营、中外合资合作、股份制等营利性医疗机构占医疗机构总数的44.2%，但是其中医院数不到1%，床位数只有1.4%，私营、中外合资等形式的医院数量较少，很难提供充足、优质的医疗服务资源，并且也很难同公立医院展开竞争。
三、推进医改的建议
（一）优化医疗资源配置，提高医疗服务效率。根据我国的现状，我国的医疗事业应该先走“低水平、广覆盖”的路，医疗资源配置应该呈“金字塔”型，先保障广大人民群众的基本医疗，使之成为医疗卫生体系的基础。基本医疗体系应实现健全和完善，收费应比较低廉，水平能适应群众基本医疗服务的需求。在此基础上，再发展高水平的大型综合性医院和专科医院，以适应不同人群、不同患者的实际需要。
改革门诊制度，优化以社区医院等为重点的基层医疗机构组织的建设。大医院把一些简易的门诊和手术去掉，或者大医院提高门诊价格，通过价格把一般的患小病的病人转移到社区医院或社区医疗服务中心。加快建立和完善基层医疗组织，引进高水平的医务护理人员，从而可以实现分流医院大量的门诊病人，让病人看病不再难，形成一个双赢的格局。
完善国家基本药物制度。十六届六中全会《决定》和十七大报告中提出建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。基本药物制度是保障医疗效果、合理减轻患者经济负担的重要举措，其完善与落实必须得到高度的重视。国家应扩大基本药物清单的范围，将更多保障民众身心健康的药品纳入进来，基本药物清单的内容应根据实际情况定期更新，规范药品的名称和价格。严格企业和药品准入，加强质量监管，确保药品安全、有效。
与此同时，还应完善社会保障制度，建立健全社会保险体系。我国目前医疗保险制度的不完善、不健全也是导致人民群众“看病难、看病贵”的直接原因之一。基于医疗卫生服务的特殊性，政府应该承担起主要责任，推动医疗卫生事业及相关配套制度的发展和完善。全面医疗保险的建立是维护社会和谐稳定的前提。建立全民医疗保险体系的意义在于疾病风险的分摊，由全社会来分摊个人的风险，并将个人一时的风险分摊到整个一生，用毕生的财富抵御风险。因此，政府应推动医疗保险体系的健全和完善，并制定相应的法规加强监管，明确规定各方应负担的比例，同时对医保的薄弱环节――农村基本医疗保障加大资金投入力度，努力构建形成多层次、多形式的医疗保障体系。
（二）加强对医疗卫生服务的监管，治理“以药养医”模式。和谐社会的构建离不开民主法治的社会环境，民主是构建和谐社会的政治基础，法制是根本保障。完善医疗卫生事业监管法律的立法医疗卫生体制改革只有遵循民主法治理念，坚持以法律为依据，加强医疗卫生法制建设，才能更好地促进医疗卫生事业的发展。政府及相关监管部门应加大对医药腐败事件的监督和打击力度，对涉案的医药公司和医生要严肃处理。
政府应加强对药品等医疗服务产品流通领域的监管。主要的调控手段：一是在调控医疗服务价格的前提下全面限定医院的收入比例，大力推行医药分开；二是加大价格监管和惩处的力度，最大限度地治理医药腐败问题。目前，药品有三种类型，分别是专利药、原研药和仿制药。专利药价格较高，因为该药品的专利没有到期，我们必须为此付出高额的专利费；原研药的专利是过了期的，也就是由外国资本构成的企业控制的过期专利药，其价格由外资企业自己决定；仿制药的成分和原研药一样，可以由许多国内企业生产，但是价格大幅低于原研药。目前，医药改革打击的药价正是仿制药。这使得原本就经营困难的国内药企又遭受沉重的打击。政府的有关部门可以通过重点监管仿制药的生产、流通，使仿制药能够健康、合理地发展。同时，通过医药腐败案例一举取缔原研药市场，重点推广仿制药，这样一来可以大幅降低药价，减轻民众的经济负担，还可以促进国内药企的发展。
（三）推广私营医院发展，扩大医疗卫生服务的提供。私营医院的存在是合情合理的，但是私立医院的营利性总是让人们诟病，似乎医院以营利为目的就必然背离了其救死扶伤的宗旨。其实这种顾虑大可不必。不可否认的是，国内是有一部分私立医院存在收费不合理，侵犯患者知情权的情况。但是，我们不能因噎废食，私立医院同样可以为人民群众提供优质的医疗卫生服务，只要政府及相关部门做好监管工作，加大对侵害民众利益行为的打击力度，为广大人民群众看病就医提供良好的环境。私立医院在短期有来自政府的监管，长期受制于竞争的压力，迫使其只有提供更好的医疗服务才能吸引消费者，而更好的医疗服务可能体现在雇佣医术更好的医生、更人性化的就医环境，当然也包括更合理的价格。所以，我们对私立医院的营利性大可不必紧张，只要监管得当、公平竞争，私立医院一样可以提供更高质量的医疗服务，同时又能为大医院分流患者，减轻大医院的服务压力。目前，上海已经有了私营医院，颁发了特许经营的执照，让中国香港和中国台湾的医生到上海来执业，在私营医院中，医生医术很好，病人较少，环境也很优美，像这样的民营医院可以推广，与大医院进行竞争，为病人提供优质的医疗服务。
主要参考文献：
[1]田建军.对我国医改方向的几点思考[J].中国卫生质量管理，2008.15.9.
[2]赵露.多元视角下对我国医改顶层设计的再思考[J].中国医院管理，2014.34.3.
[3]季宇欢.浅谈如何走出医疗改革困境[J].理论前沿，2014.3.
