疤痕部位妊娠 氨甲喋呤 米非司酮
Cesarean Scar Pregnancy Methotrexate mifepristone 1 资料与方法1.1临床资料 1.2药物治疗适应症
自愿接受我院医疗条件（未开展介入治疗）；要求首选药物保守治疗并签署知情同意术；无阴道大出血；无心、肝、肾等重要脏器疾患；无血液系统及器质性病变；非过敏体质。
1.3药物使用方法和观察指标
药物使用方法: 所有患者检查完善后采用氨甲喋呤（MTX） 50mg/次，肌肉注射，每3天注射一次，总量不超过200mg；同时米非司酮50mg，每天两次，连用3天。
观察指标：每周复查一次HCG了解HCG下降水平；复查彩超了解妊娠组织大小及血流灌注；观察阴道出血及腹痛情况。保守治疗成功指征：HCG下降至正常水平和彩超显示原妊娠组织无血流灌注信号。并每周复查血常规、肝功能了解MTX及米菲司酮药物副反应。
2 结果 3 讨论
CSP发病机制不明，可能与剖宫产切口愈合欠佳、疤痕宽大或凹陷缺损、受精卵游走过快、受精卵发育迟缓、在通过宫腔时尚未具有种植能力等因素有关。 本病的治疗原则是早期诊断、及时终止妊娠，治疗手段包括保守治疗和手术治疗，但至今尚缺乏安全方便、有效的治疗手段。盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故禁忌使用。药物治疗的目的是杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能［3-5］；手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，以开腹手术为主，行病灶切除、疤痕修补、如遇出血过多，应及时行子宫切除术。本院通过MTX和米非司酮联合治疗15例CSP,12例获得成功，均未行清宫术，一直随访至HCG降至正常和彩超显示原妊娠组织无血流灌注信号。 MTX是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋养细胞死亡[2]，破坏绒毛使其坏死、脱落、吸收；米非司酮能竞争性地结合胎盘绒毛上的孕酮受体，阻断孕酮作用，引起绒毛变性坏死，绒毛组织从子宫肌层剥离[3]，或者直接作用于绒毛组织，诱导滋养细胞的凋亡，引发滋养细胞变性坏死，从宫壁分离脱落甚至吸收。同时米非司酮通过阻断孕酮对子宫肌层的孕酮受体作用，而引起子宫收缩，排出退变的绒毛组织。 根据MTX和米非司酮的作用机制，本研究结果显示，米非司酮和MTX联合，有疗效相加作用[6-8]。所以该方案是治疗CSP的一种安全、有效的方法。 CSP的介入治疗具有见效快，疗效好，疗程短，患者依从性好等优点，近年来成功的报道也越来越多，已逐渐被医患者广泛接受。但介入治疗因其较高的技术设备要求，在基层开展受到很大的限制，昂贵的费用也给患者造成了沉重的负担。MTX联合米非司酮治疗CSP安全、有效、价廉、易于实施，为CSP的治疗提供了一种有效的临床思路，便于在基层医院开展。目前针对CSP的高发病率我国还没有一种安全方便、有效的治疗方案，MTX联合米非司酮作为一种药物保守治疗方案在CSP的治疗上发挥了优势，但其随访时间长，病例选择要求高，仍具有一定的局限性。因此，寻求更有效、更合理、更利于基层医院开展的CSP治疗方案有待进一步的临床研究。
参 考 文 献 [2]闻喆，刘晓瑗.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展.生殖与避孕,2008,28（4）：236-239. [4]张英，陈义松，王佳佳等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析.2010,45（9）：664-668.
[5]邢海燕，栾艳，汪秀芹等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠5例临床分析[J].妇产科进展，2005，14 (1):66-68. [7]Ficicioglu C, Attar R, Yildirim G, et al. Fertility preserving surgical management of methotrexate-resistant cesarean scar pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010 Jun,49(2):211-213.
[8]Takeda A, Koyama K, Imoto S, et al. Diagnostic multimodal imaging and therapeutic transcatheter arterial chemoembolization for conservative management of hemorrhagic cesarean scar pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct,152(2):152-156.
