[摘要] 目的 探讨合并糖尿病直肠癌患者行腹会阴联合根治术的围手术期的护理。 方法 对35例合并糖尿病的直肠癌需行Miles手术的患者进行术前护理、血糖管理、术后病情观察，饮食指导，造瘘口护理等围手术期护理。结果 该组35例合并糖尿病的低位直肠癌患者行手术后均治愈出院。结论 通过对合并糖尿病的低位直肠癌患者进行有效的围手术期护理，可预防并减少并发症的发生，促进患者康复。
[关键词] 糖尿病；低位直肠癌；围手术期；护理
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）02（b）-0156-03
在西方国家，结直肠癌是最常见的腹腔内恶性肿瘤，其发病率在我国恶性肿瘤第3位，我国结直肠癌的发病率为（3.1～10.7）/10万，其中直肠癌约占56%～70%，而低位直肠癌（据肛门距离≤7 cm）的比例可达70%～80%[1]。其中有一部分的低位直肠癌需采用腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术），此手术需要行永久性乙状结肠造口，将乙状结肠拉出身体外置于腹壁上，以解决粪便的排泄。受传统观念的影响，患者往往难以接受、容易产生悲观、甚至绝望的心理。研究表明，低位直肠癌合并糖尿病接受外科手术的患者，其手术病死率和并发症发生率较非糖尿病患者高5倍左右[2]，主要原因是高糖毒性的存在使患者对手术创伤的耐受力下降，且自我修复能力及防御能力也受到很大影响，发生围手术期并发症的可能性大增，尤其是增加感染发生率[3]。护理不当还会引起造口出血，坏死等造口并发症，增加病人痛苦。因此，围手术期的良好护理是减少术后并发症、促进病人康复，从而保证手术成功的关键措施之一。该院肛肠外科于2012年1月―2015年1月共行Miles手术156例，其中伴发糖尿病者35例，现报道如下。
1 病例资料
156例行Miles手术患者术后病理诊断均证实为直肠癌，有35例合并糖尿病，其中男22例，女13例，年龄最小41岁，最大74岁；8例为新诊断2型糖尿病人，其余27例糖尿病病程3～10年，2例为1型糖尿病，其余25例为2型糖尿病；10例患者采用胰岛素降糖治疗，17例采用口服降糖药降糖治疗；空腹血糖在7.0～22.4 mmol/L，糖化血红蛋白在6.3%～13%。该35例病人中发生造口并发症及造口周围皮肤并发症共6例，其中造口缺血1例，造口皮肤黏膜分离3例，粪水性皮炎1例，过敏性皮炎1例。经过医生、造口治疗师、护士共同干预，所有患者均术后痊愈出院。
2 术前护理
2.1 术前心理评估及干预
罹患癌症已经是非常大的精神打击，行造口手术无疑是雪上加霜。大多数患者面对人造肛门将带来的形象和生理机能的变化，担心造口会影响今后的工作和生活，心理都有不同程度的恐惧和焦虑，所以术前心理干预有利于消除患者恐惧心理，增强战胜疾病信心，同时有利于建立和谐信任的医患关系。造口师可以通过术前访谈，了解患者的心理状态及对造口手术的接受程度，根据患者的文化背景、知识接受能力采用图片、模型及电视录像等多种形式等向病人解释造口的目的、部位、功能、术后可能出现的情况以及相应的处理方法。必要时并请术后痊愈的患者现身说法，让其了解只要护理得当，肠造口并不会对生活质量带来太大影响；鼓励患者提问，解除内心疑惑，利于患者正视病情，并积极配合治疗。
2.2 饮食护理
向患者及家属讲解饮食治疗对于控制血糖及保证营养摄入的重要性，由营养师根据患者体重指数及机体消耗，让病人的饮食个体化：除适当增加优质蛋白质的供应外，更应该合理地分配饮食中的热量比例；注意补充维生素、无机盐及微量元素，以利于术后切口愈合。每日热量既能满足机体的需要，又能将血糖控制在理想范围内。术前3 d进半流质饮食，以利于肠道准备。
2.3 控制血糖
严格控制术前血糖十分必要，患者血糖控制不佳会增加手术并发症及各种感染的发生率，增加手术风险。由内分泌医生调整血糖控制计划，一般术前血糖空腹控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后10.0 mmol/ L左右时进行手术；2型糖尿病患者在术前1周停止口服降糖药及注射长效胰岛素，改为皮下注射短效或超短效胰岛素，必要时可采用胰岛素泵与动态血糖监测联合使用以确保血糖达标。根据血糖水平调整胰岛素用量，每日监测多点血糖（三餐前、三餐后2 h，必要时监测睡前和凌晨血糖），同时监测患者的尿糖和尿酮体，另外为避免发生低血糖，降糖速度也不宜过快，做到平稳降糖。向患者讲解低血糖发生的原因、临床表现以及应急措施，减少低血糖对机体的不良影响。
2.4 肠道准备
清洁肠道可降低肠道内细菌生长繁殖的数量和毒力，避免术中污染，降低术后感染率。肠道准备的内容：为减少肠腔粪渣的生成，术前3 d指导患者进食富含优质蛋白质及维生素的低渣、半流食，忌食粗纤维饮食。术前1 d进食流质食物，术前1 d下午开始禁食并给予聚乙二醇电解质加温开水2000 mL口服，聚乙二醇是一种等渗非吸收性、非爆炸性液体，通过分子中的氢键与肠腔内水分子结合，增加粪便含水量及灌洗液的渗透浓度，刺激小肠蠕动增加，以排净肠道内大便。肠道准备过程中应注意观察病人有无脱水表现及低血糖表现，必要时给予补液。
2.5 造口定位
造口将伴随患者余生，一个位置合适的造口不但利于患者自我护理，减少造口并发症，提高患者的生活质量，还能减少不必要的造口产品浪费，减轻病人经济负担。所以术前必须进行造口定位。造口定位由造口治疗师详细评估病人情况进行定位，造口定位的选择：应位于腹直肌上；造口位置皮肤要平坦，能有足够的面积粘贴造口袋，避开旧疤痕处、炎症浸润区、皮肤凹陷皱折区及骨骼凸起处，，以减少造口底盘的渗漏的发生。腰带水平处、乳房下垂所及处必须避开，防止摩擦力和外来压力造成造口部位的损伤[4]。还要选择患者自己能看得见的位置，以便患者能够自我护理。造口师选定位置后用龙胆紫在此位置做好标记，贴上防水胶布或3M薄膜[5]。 3 术后护理
3.1 一般护理
①术后严密观察生命体征、心电监护、监测指脉氧饱和度。②密切观察并记录各引流管引流液性质、色、量，保证各引流管的畅通。③观察切口敷料，尤其是会阴部切口敷料的情况。④加强基础护理，按时行皮肤护理，鼓励患者床上活动，指导患者进行足背活动，以防止压疮、下肢静脉血栓的发生；定时叩背，促进痰液咳出，防止发生肺部感染；指导病人正确咳嗽、咳痰的方法，以免发生腹部切口裂开。⑤鼓励病人早期下床活动，以促进肠蠕动及避免肠粘连的发生。
3.2 术后血糖管理
术后每1～4 h测指法血糖，严格控制血糖波动于7.0～10.0 mmol/L之间为最佳，并根据血糖水平随时调整胰岛素用量。静脉高营养袋中可加入普通胰岛素拮抗葡萄糖，也可以予胰岛素微量泵经三通接头与输液通路相连2～6 U/h持续泵入，根据血糖水平调整胰岛素泵入量。病人能进食后可仅测空腹和三餐后2 h血糖，并可改胰岛素为皮下注射。经统计所有病例均未发生严重低血糖及酮症酸中毒。
3.3 营养支持和饮食指导
患者胃肠功能恢复前，定时监测相关代谢指标，尤其是警惕低血糖、酮症酸中毒和各种感染发生的危险[5]，遵医嘱给予病人24 h匀速静脉高营养输入。患者排气后，遵医嘱指导患者进食。进食时从流质-半流质-普食逐步过渡，保证足够热量供给的同时，饮食应富含优质蛋白质、维生素、少渣、清淡，避免进食豆浆和牛奶，以免引起胃肠胀气，且注意少量多餐，规律进餐。
4 造口护理
4.1 造口的评估
正常造口的颜色呈鲜红牛肉红色，表面平滑湿润 ，呈圆形或椭圆形直径2～3 cm。早期造口大多伴有水肿，不需特殊处理可自行消退。术后早期应使用柔软不带过滤片的一件式透明造口袋，以利于观察造口的排便、排气以及造口的血运情况。
4.2 定期更换造口袋
当造口底盘发生渗漏或脱落时，会出现异味，污染衣物，使患者感到尴尬，自尊心受损。严重时渗漏出的排泄物直接接触皮肤会造成皮肤的损伤，皮肤损伤后会造成造口袋粘贴困难，频繁更换造口袋也会增加病人经济上的负担，所以一定要教会患者及家属熟练掌握更换造口袋的方法。操作过程中鼓励患者认真观察参与造口护理。患者实在不能配合或是不能自理，鼓励家属进行学习。术后第二次更换造口袋由护士协助患者进行操作，第三次由或家属独立操作，以确保掌握造口袋更换技术。
4.3 造口并发症及造口周围皮肤并发症的处理
严密观察造口血运情况，如造口的色泽变暗、发黑，表示造口缺血或坏死，应及时查明原因给予恰当的处理。该组1例造口缺血因缝线过紧，拆除后缺血症状改善，血运恢复良好。3例皮肤黏膜分离，给予及时清除坏死组织，由造口治疗师运用湿性愈合理论进行定期换药，分离处填塞藻酸盐敷料，粘贴一件式造口袋，隔日一次更换，促进伤口的生长，病人出院前伤口完全愈合，并指导病人出院后进行扩肛，以防止造口狭窄的发生。利用DET评分评估造口周围皮肤，及时发现造口周围皮肤并发症，并根据AIM造口周围皮肤护理指南进行处理后再次评估以检查造口周围皮肤改善情况。1例粪水性皮炎患者，经使用现代的造口护理用品，造口护肤粉，皮肤保护膜及防漏膏，3 d后皮损处愈合。1例过敏性皮炎，更换另一种品牌造口袋，3 d后更换造口袋时过敏症状完全消退。
4.4 造口病人教育
尽管患者术前对造口相关信息有一些了解，但许多患者术后第一次直面造口时，大都感到很震惊，尤其是看到排便处于“失禁”状态而感到悲观。护士与造口治疗师应多关心患者，鼓励他们说出内心的真实感受，帮助患者尽快进入造口患者的角色，以乐观的态度面对造口，积极参与到造口自我护理中。并且根据患者恢复情况逐步提供康复期的健康指导，包括饮食指导、工作和运动、服装、沐浴、性生活等方面。除了医务人员的关心指导，家庭及社会支持系统对于患者术后心理康复至关重要，医护人员同时要为患者社会支持成员提供知识宣教，使患者家属共同参与到康复计划的实施中，对患者提供支持，帮助患者早日回归社会。此外要指导患者出院后定期于造口门诊就诊，及时解决造口相关问题及处理造口并发症。
5 结语
在低位直肠癌的治疗中，Miles术是主要术式，因需切除范围大，故而造成的创伤大，并发症发生率高，加上合并糖尿病则很容易引起机体代谢紊乱等，使疾病风险增加[6]。有效的围手术期护理不仅能够有效降低手术风险、减少术后并发症，同时加强有关造口的健康教育，为患者提供心理干预，鼓励病人学会自我护理，也能提高生活质量，使患者早日康复重返社会。
[参考文献]
[1] 田小林，宋永襻，聂祝清.低位直肠癌保肛手术进展[J].结直肠肛门科，2011，17（3）：190-193.
[2] 孔令亨，万德森，潘志忠，等.2型糖尿病与结直肠癌的关系[J].结直肠肛门外科，2007，13（1）：4-7.
[3] Jacober SJ， Sowers JR. An updat
[4] 易珠，郑美春.肠造口患者的术前健康教育和造口定位[J].护士进修杂志，1999，14（10）：57.
[5] 胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].中国协和医科大学出版社，2010.
[6] 杜月娥，裴新荣，孙霞.21例糖尿病结肠造口患者围手术期的护理[J].徐州医学院学报，2009，29（8）：550-551.
