毕业论文 作者：毛伟欢，陈才兴，孙成长，陶志东，吴仁文
【关键词】 胸椎；腰椎；骨折；椎弓根钉
1 临床资料
2 结果
3 讨论
3.1 手术指征及时机选择 多节段胸腰椎骨折1般为高能量损伤所致，由于其损伤机制的特殊性，多节段胸腰椎骨折增加了脊柱的不稳定性及脊髓或神经损伤，对其正确治疗已得到大家的高度重视。虽然如此，但对多节段脊柱骨折的手术治疗及非手术治疗方案的选择目前仍存在1定的争议。目前大多数学者认为，多节段脊柱骨折的手术适应证应较单发性脊柱骨折适当放宽，对于不稳定脊柱骨折或骨折伴有脊髓神经功能受损伤的病例，手术治疗的疗效明显优于非手术治疗［3］。主要是为了方便治疗，功能锻炼及功能恢复。手术应首选不稳定的骨折或伴有脊髓损伤的骨折节段进行，对伴有多节段胸腰椎不稳的骨折，各节段均尽量手术，若只能进行1处手术，要以近端节优先，同时还要综合考虑患者的全身情况。本组手术病例术前均存在至少1个节段脊柱不稳定或伴有不同程度脊髓神经功能受损，均具有明确的手术指征。对有合并伤者，首先处理危及生命的其他损伤后再行手术治疗；对有神经损伤症状的应给予尽早手术，以利于神经恢复及椎体高度的恢复。入院后在积极处理危及生命的其他损伤的前提下，均尽量争取早期手术。笔者认为，手术时间应尽量力争在患者伤后7～10 d内，特别是合并有脊髓损伤者。这样1方面有利于骨折复位，纠正椎体高度丢失，恢复脊柱生理曲度，另1方面更有利于脊髓神经功能的恢复。
3.3 椎管减压的选择 胸腰椎多节段脊柱骨折常合并不同程度椎管狭窄、脊柱不稳及脊髓神经损伤，手术时应根据椎管内骨折块大小、移位情况、脊神经受压情况及压迫部位，决定患者是否需要进行椎管减压，以及减压的部位和方式。Shen等［5］认为，采用椎弓根内固定技术治疗胸腰椎骨折，由于复位过程中、前、后纵韧带的紧张而使突入椎管内的骨块复位，从而达到清理椎管的作用。Mumford和Weinstein［6］的临床结果表明突入椎管的骨块可逐渐吸收，伤后1年可吸收约50％，故完全椎管内减压并不10分必要。对椎管面积减少超过50％，骨块嵌入椎管较大的可行椎管有限减压，采用特制的椎管嵌打器打击突入椎管的骨块，椎管减压效果更明显。笔者认为，对于骨折压缩程度轻，椎管内无明显骨折块占位者或者虽有部分占位但无神经受压表现者均可不予考虑椎管探查减压术。本组部分未减压患者术后经MRI复查，同术前相比脊髓压迫明显解除，达到治疗目的。余沛堂等［7］认为，对于前后纵韧带及椎间盘完好的病例，椎体撑开后，椎体中心空壳具有负压吸引作用，加之前后纵韧带的挤压和椎间盘对后突骨折块的牵引，容易使凸入椎管内的骨折块得到复位。而对于椎管内骨折块较大，占据椎管容积超过1/3，骨折块游离或翻转移位，后纵韧带完整性破坏，以及患者合并明显脊髓神经功能损伤者，则应直接进行椎管探查减压。
3.4 手术注意事项 a)术中应注重植骨融合问题。任何坚强的内固定都只能起到临时的辅助作用，为骨性愈合提供条件，再坚强的内置物都易发生疲劳断裂［8～9］。后路椎板间及横突关节突间植骨有利于脊柱稳定性的永久恢复，植骨虽可导致脊柱活动度的减少，但长期稳定性的建立可使内固定拆除也不会导致椎体高度丢失，从而减少腰背痛的发生率；b)术前需认真仔细地阅读脊柱正侧位X线片和CT片，以确定椎弓根螺钉的直径、长度、深度及进针方向。术中运用CT扫描的数据指导术中椎弓根钉的置放，可明显降低螺钉穿出的发生率；c)由于胸椎椎弓根周围结构复杂，整个过程需在X线机监视下操作，从而使钉的长度及位置均达到要求［10］，同时可减少脊髓、神经损伤的风险；d)压缩、爆裂骨折和骨折脱位应选择复位撑开固定，而Chance骨折及屈曲牵张型骨折应选择复位压缩固定；e)安装金属棒前应进行预弯，复位时撑开力量不宜过大，防止造成医源性损伤；f)上中胸椎骨折或外伤3周以上的骨折以应用AF为佳。
通过本组病例治疗笔者认为，多节段胸腰椎骨折为多平面损伤，应力分散，1般无需采用前路手术治疗。只要严格掌握椎弓根钉治疗适应证，尽可能恢复伤椎的前中柱，必要时进行有限椎管减压，术后配戴腰部支具，合理指导患者进行腰部锻炼，后路椎弓根钉内固定术治疗多节段胸腰椎骨折可取得良好疗效。
【参考文献】
［3］Korres DS，Boscainos PJ，Papagelopoulos PJ，et al.Multiple level noncontiguous fractures of the spine［J］.Clin Orthop Relat Res，2003，(411)：95.
［6］Mumford J，Weinstein JN，Spratt KF，et al.Thoracolumbar burst fractures：The clinical efficacy and outcome of nonoperative management［J］.Spine，1993，18(8)：955970.
