毕业论文
【关键词】 肝胆肿瘤
影像介入技术包括放射介入、超声介入和内镜介入。目前，各种影像技术已普遍应用于医学领域，尤其在肝胆疾病的诊治过程中应用更普遍。肝胆肿瘤的介入性诊疗已成为肝胆疾病诊疗过程中的重要手段。
1 放射介入
放射介入在肝胆肿瘤诊疗中应用最为广泛，主要包括肝动脉造影、PTC、PTCD、肝动脉化疗、肝动脉栓塞、TACE、门静脉或下腔静脉支架置入术以及部分肝胆肿瘤患者在CT引导下肿瘤毁损治疗如氩氦刀冷冻治疗等。
原发性肝癌患者若全身状况差、肝功能Child C级、重度黄疸、腹水应视为治疗禁忌证。肝功能为Child B级者，可在加强保肝治疗前提下减少药物用量、超选或插管至肿瘤血供动脉，术后加强保肝、抗病毒治疗，有时可使原发性肝癌得到较好控制。原发性肝癌合并梗阻性黄疸不应视为晚期，在解除梗阻后再行TACE，可达到治疗目的。
原发性肝癌合并门静脉或下腔静脉癌栓的治疗1直是临床难题。介入技术的发展使部分患者的生活质量得到提高，生存期得以延长。有学者在门静脉或下腔静脉内置入金属支架，可使部分或者完全闭塞的血管再开放。然而治疗效果并不令人满意，特别是下腔静脉癌栓行支架置入有发生肺栓塞的危险，应慎用。
2 超声介入
超声介入是在实时超声监视和引导下，进行穿刺活检、注入药物、胆道造影、置管引流等操作。目前常用于肿瘤穿刺活检、PTC、PTCD、PEI、PRFA、微波治疗、氩氦刀冷冻治疗、激光凝固治疗以及药物注射术。
B超引导下活检有诊断与鉴别诊断价值，但是存在1定的假阴性和恶性肿瘤通过针道转移的可能性。所以，笔者认为对于高度怀疑恶性肿瘤且可行手术治疗的患者，不必行肝穿刺活检术。
B超引导下的PTCD因其穿刺目标明确、创伤小、无放射性损害的突出优点，常规应用于临床。
超声引导下肝肿瘤的治疗是在实时B超引导下，将细针或电极穿刺进入肿瘤内，注入无水酒精、醋酸、热水、化疗药物、放射性核素等，或者通过电极将射频、微波、激光能量转化为热能以产生局部高温(氩氦刀则产生局部超低温)，以达到破坏杀灭肿瘤的目的。上述治疗均属于肿瘤毁损治疗，适用于肿瘤直径小、数目较少的小肝癌。虽然也有个别报道用于大肝癌治疗，但单独应用效果不够理想。然而，这些方法联合应用或与TACE联合应用可提高疗效。
PEI经多年的临床实践证明主要适用于直径≤3 cm、数目≤3个的小肝癌。与胆管细胞癌和转移性肝癌相比，肝细胞癌瘤体内纤维结缔组织较少，无水酒精在瘤内易于弥散，因而治疗效果较好，甚至与手术切除相接近，而且操作简单、容易开展、费用低。Kang等［5］报道PEI治疗100例直径<3 cm、肿瘤数目1～3个的肝癌患者，其1、3年生存率分别为98%和88%。我院自1983年至今治疗原发性肝癌及原发性肝癌复发已逾1万例次，取得良好疗效。
氩氦刀冷冻治疗是通过连续2个循环的超低温冷冻复温过程使肿瘤组织毁损。常用超导刀直径2、 3 mm，对单个肿瘤直径≤3 cm者，使用1个超导刀即可；而对于较大肿瘤需使用多个超导刀，并在B超监视下使形成冰球超过肿瘤边缘1 cm。对于肿瘤直径≤5 cm、病灶3个以内、未能行手术切除的肝脏恶性肿瘤，经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗术是1种疗效确实的微创治疗方法。我院采用氩氦刀冷冻治疗56例肝癌，小肝癌(直径≤5 cm)AFP阳性者治疗后转阴占80%，AFP阴性者治疗后CT或MRI复查病灶完全坏死达61.5%，转移性肝癌治疗后肿瘤标志物降至正常或CT、MRI提示病灶完全坏死者占60%。氩氦刀冷冻治疗与PRFA均为毁损肝癌的局部治疗，其并发症发生率和病死率差异无统计学意义，但两者的局部复发率有报道显示分别为53%、18%［7］，值得进1步探讨。
3 内镜介入
内镜介入的迅速发展，为肝胆肿瘤合并梗阻性黄疸的患者提供了1个微创、有效、安全的诊疗手段。内镜介入除了可提供较清晰的胆道影像诊断资料外，在肝胆肿瘤诊疗中的应用主要是胆道引流术，包括ENBD、胆管内塑料支架置入、胆管内金属支架置入以及多种引流方式联合应用，如胆管双内置管引流、3内置管引流、内置管与鼻胆管或PTCD的内外联合引流。ENBD便于观察胆汁引流情况，如怀疑胆管或引流管阻塞易行冲洗和胆管造影，合并胆道感染者尚可经此导管注入抗感染药物；但ENBD造成胆汁大量流失易影响水电解质平衡及患者消化吸收功能，而且合并食管静脉曲张者可能引起曲张静脉破裂出血。胆管内塑料支架置入无胆汁丢失的缺点，但无法直接观察胆汁引流状况，管腔内易沉积胆泥，加之塑料支架内径较细，多在3个月左右发生引流管堵塞。胆管内金属支架置入采用自膨式金属支架，支架完全膨开后内径达8～10 mm，较塑料支架内径大3倍多，1般7个月内不堵塞，1旦出现堵塞，内镜下很难再取出更换，且价格昂贵，仅适用于无法手术或不愿手术者。
总之，影像技术的快速发展推动了介入医学技术的迅速发展，也促进了肝胆肿瘤学科的进步。肝胆肿瘤介入性诊疗技术已成为肝胆外科临床领域的重要组成部分。介入治疗是肝胆肿瘤常用的治疗方法之1，具有安全、有效、微创的优点，能改善患者的生活质量，延长生存时间。但各种介入性诊疗技术均必须慎重选择，以提高各自的临床应用价值。
【参考文献】
［2］Bloomston M, Binitie O, Fraiji E, et al. Transcatheter arterial chemoembolization with or without radiofrequency ablation in the management of patients with advanced hepatic malignancy. Am Surg,2002,68(9):827-831.
［4］李忱瑞,郭彦君,田光辉,等.肝癌的肝外动脉供血及其介入治疗.中华肿瘤杂志,2002,24(2):163-166.
［5］Kang HW, Kim YJ, Kim KM, et al. Efficacy of percutaneous ethanol injection therapy in Korean with hepatocellular carcinoma. Korean J Gastroenterol,2003,42(6):502-509.
［7］范林军，马宽生，何振平，等.射频消融与血管栓塞对兔肝VX2肿瘤的疗效比较.第3军医大学学报，2003，25(17)：1544-1548.
