毕业论文
【关键词】 交锁髓内钉；胫骨骨折；治疗
1 材料与方法
1.4 疗效判断 骨折愈合标准：患者在负重活动时骨折部位无疼痛，X线片可见明显骨痂形成；延迟愈合标准：术后3个月，仍有清晰骨折线，并且无愈合趋势；畸形愈合：正位或侧位片上骨折成角超过5°，患侧肢体相比健侧肢体短缩或延长超过1 cm，或旋转超过15°。手术时间从切开皮肤到关闭伤口。
2 结果
两组患者在性别、年龄以及骨折类型方面均有可比性。我们从手术时间和随访采集的资料进行对比研究。随访资料包括骨折愈合时间、锁钉断裂例数、感染例数、延迟愈合和畸形愈合例数。
3 讨论
交锁髓内钉治疗胫骨骨折已有很长的历史，由于其创伤小、固定稳固、可早期活动，使得交锁髓内钉在临床上得以广泛应用，但胫骨髓内钉是否选择扩髓目前还没有1致意见。主张扩髓者认为：a)扩髓以后主钉与髓腔接触面积增大，可选择直径较大的主钉，提高了固定的稳定性；b)扩髓的过程本身有利于骨折复位；c)扩髓后产生的碎屑相当于骨折断端自体植骨，有利于诱导新骨生成。主张不扩髓者认为：a)扩髓破坏了髓内血供，不利于骨折愈合；b)不扩髓操作更方便、更简单；c)扩髓可能引起脂肪栓塞，以及扩髓过程中产生的高热会进1步破坏髓骨血供，而不扩髓可以减少这些并发症［1～3］。
关于髓内钉对骨折血供的影响，Klein等［4］曾报道，扩髓会破坏70％的髓内血供，而不扩髓仅破坏30％的髓内血供。由于骨折愈合对血供的要求不仅仅在于髓内血供，还有髓外血供以及血供被破坏后的恢复程度。Reichert等［5］研究认为，在扩髓的过程中虽然较大地破坏了髓内血供，但相应也增加了骨膜血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。Schemitsch等［6］也认为，扩髓破坏髓内血供后，对整个肢体的血供并没有明显影响。6周后，扩髓组与不扩髓组的骨痂血供均恢复正常，两组在血供和骨痂强度上均没有显著性差异。在我们的研究中，扩髓组的骨折愈合时间是17周，明显少于不扩髓组，这也从1个侧面说明了扩髓对整体骨折所需血供的破坏并不1定高于不扩髓组。
当然，骨折的愈合不仅仅依靠血供，骨折固定的稳定性、术后的功能锻炼、内固定物是否断裂、伤口感染以及软组织情况等很多因素都影响着骨折愈合。在我们的结果中，不扩髓组有6 例出现锁钉断裂，而扩髓组仅1 例，不扩髓组的断钉率明显高于扩髓组。这可能和不扩髓所用主钉较细，与髓腔接触面小，以致骨折固定不稳有关，也可能与骨折部位有关。因为胫骨近端和远端的骨折由于髓腔较大，往往固定不稳，术后容易出现锁钉断裂。
关于伤口感染率、延迟愈合以及畸形愈合，两组没有显著性差异。在我们的比较研究中，不扩髓与扩髓相比，除了能明显减少手术时间外，并没有表现出较强的优势，其骨折愈合时间和锁钉断裂率均明显高于扩髓组。所以，根据研究结果，我们建议闭合性胫骨骨折用扩髓交锁髓内钉较好。
【参考文献】
［2］Blachut PA，O′Brien PJ，Meek RN，et al.Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft.A prospective，randomized study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(5)：640646.
［3］Larsen LB，Madsen JE，Hoiness PR，et al.Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming?A prospective，randomized study with 3.8 years′ followup［J］.J Orthop Trauma，2004，18(3)：144149.
［4］Klein MP，Rahn BA，Frigg R，et al.Reaming versus nonreaming in medullary nailing：interference with cortical circulation of the canine tibia［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109(6)：314316.
［5］Reichert IL，McCarthy ID，Hughes SP.The acute vascular response to intramedullary reaming.Microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(3)：490493.
