毕业论文
1 高血糖对机体的影响
1.1高血糖对心血管系统的影响 1.2高血糖对神经系统的影响 1.3高血糖对免疫系统的影响 1.4高血糖对血液系统的影响
2 围术期胰岛素与极化液（GIK）应用于高血糖症患者的理论依据
胰岛素是促进合成代谢、调节血糖的主要激素。研究发现胰岛素能降低C反应蛋白水平、降低氧化应激及与其相关的心肌细胞凋亡，同时还能抑制TNF-α及炎症转录因子的表达；通过胰岛素合理控制血糖浓度的同时还可以降低细胞内钙离子浓度、增加ATP含量，从而改善白细胞的吞噬作用。这些效应提示了胰岛素具有广泛的抗炎特性。此外胰岛素能刺激NO的合成及释放而起到扩张血管的作用；胰岛素能改善纤维蛋白融解、降低纤维蛋白原及PAI-1、降低胶原诱导的血小板聚集及不必要的血小板激活；胰岛素能抑制内皮细胞黏附分子P选择素表达的上调，而这些对于降低围术期高血糖症患者心血管事件的发生率是有益的。在严重烧伤等高分解代谢情况下，高血糖能促进肌肉的分解代谢，而外源性胰岛素的输注则可促进机体的合成代谢。研究发现，胰岛素还能在缺血情况下对脑、肾、肺等重要脏器有保护作用。总之，急性高血糖期间应用胰岛素输注治疗的策略已经基本达成共识，但究竟是胰岛素的直接药理效应还是通过胰岛素控制血糖、增加糖酵解、抑制脂解等而间接起作用目前尚难以确定。
多种研究表明围术期GIK输注治疗高血糖症对心血管、神经系统等皆有益。尽管GIK中胰岛素的直接效应起重要作用，但其他代谢因素在改种治疗中也同样起到不可忽视的作用。在小鼠心肌缺血再灌注模型中研究者发现，GIK输注在受损心肌中能增加糖酵解、降低ATP消耗、维持较低水平的无机磷酸盐浓度，因此能够改善心肌的收缩和舒张功能。另外，GIK输注还能增强左心室收缩性、改善组织酸中度及缩小梗死面积。Lazar HL等[7]研究显示，围术期接受GIK灌注能够降低患者的房颤发生率、创伤感染及缺血再发生率，缩短术后住院时间，提高术后两年生存率。对于急性心肌梗死患者，则能够降低FFAs水平、降低心衰发生率、提高短期存活率，还能能增强应激耐受性、提高心肌缺血阈值、改善心肌灌注等。
3 围术期血糖控制策略
由于患者基础疾病、个体差异及药物间相互作用等因素的存在，故对于高血糖症患者实施强化胰岛素治疗时可能会出现低血糖现象。尽管围术期出现低血糖症的概率较低，在强化胰岛素治疗的情况下（80～110 mg•dl-1）低血糖（<40 mg•dl-1）的发生率也仅为 5.1％；围术期出现的低血糖对机体的影响通常较缓和，也极少引起严重的临床结局，但低血糖时确可以导致儿茶酚氨类物质的大量释放，进而加重心肌缺血或可作为导致心律失常的诱发因素。因此，对于围术期高血糖患者实施强化胰岛素治疗时要充分考虑到发生低血糖症时所带来的意外风险。提高对低血糖征象的认识以及频繁、规律的血糖检测可以降低低血糖症的发生率，并可对已经出现的低血糖症给予及时、恰当的处理[11]。
4 围术期血糖控制最新进展
围术期血糖波动、血流动力学异常可使神经组织缺血、缺氧，出现自主神经功能紊乱症状，因此糖尿病患者常有胃肠道的局部麻痹。据此推测这类患者虽经术前禁食，但其胃容量较非糖尿病患者可能会增加。但最近Jellish等[13]研究发现，对于常规禁食行择期手术的糖尿病患者，尽管有神经症状但胃容量通常较小，不会因此而增加额外风险。因而以往术前曾常规预防性应用胃复安等以防止误吸的做法是没有必要的。Saitoh等[14]研究了糖尿病患者在全身麻醉后肌松恢复的差异。他们对接受复合全麻的2型糖尿病患者应用M-NMT Module描记神经肌肉阻滞开始期与恢复期的肌电图。其结果发现糖尿病患者与非糖尿病患者相比，其平均最大刺激电流强度明显增高。另有研究也显示糖尿病患者比健康志愿者的T2, T3, T4恢复时间明显延迟。这两项研究结果提示糖尿病患者与非糖尿病患者相比，对肌松药可能更敏感或更不耐受肌松。
大规模的临床回顾性研究表明[15]，持续的高血糖的水平（以HbA1c作为介定持续高血糖的标准）与糖尿病的并发症间存在直接的关系。回顾性meta分析显示[16]，HbA1c的升高与心血管事件的发生密切相关，而且心血管事件的发生率独立于已有的糖尿病的诊断。但目前还没有足够的资料证实长期的血糖控制水平及血糖波动情况与围术期心血管事件的发生率之间的关系。尽管糖尿病可作为患者接受非心脏手术的1个独立性危险因素，但是否可以将HbAc1作为评估围术期风险的1个标志物尚有待进1步论证。 尽管高血糖可从多方面对机体产生不利的影响，其具体机制也不完全清楚，但维持血糖水平在1个合理的范围内对于围术期高血糖症患者来说无疑是最有益的。越来越多的实验也证明，围术期的血糖控制水平与患者预后之间存在直接关系，并且血糖控制情况越接近正常水平就越能降低患者死亡率及围术期相关并发症的发生率[18]。未来随着对血糖检测及干预手段的改进，更全新的糖尿病围术期应用指南的制定，都将为糖尿病患者舒适的度过围术期提供更有利条件。
