角膜移植术是一种采用同种异体的透明角膜替代病变角膜的手术方法，以达到提高视力和治疗疾病的口的，同时也可以达到关容的效果。角膜移植术是治疗角膜病的有效手段，穿透性角膜移植术是采用全层通明角膜替代全层混浊角膜的方法，其主要口的是提高视力、保持眼的完整性或控制角膜病变。但是该手术难度大、风险高，恢复期长，术后并发症发生率高，某些严重并发症还可能直接导致视力完全丧失。角膜移植术的围手术期护理对提高手术成功率，减少术后并发症具有重要作用。现将我科2011年2月2012年5月45例穿透性角膜移植手术围手术期系统化护理介绍如下：
1临床资料
1. 1一般资料:本组45例，男21例，女24例，年龄1985(平均52士5. 2)岁。其中角膜白斑16例，蚕蚀性角膜溃疡13例，地疹病毒性角膜溃疡10例，角膜溃疡穿孔4例，角膜囊肿2例。术前视力18眼为手动，15眼为指数，12眼为0.05或更低。
1. 2手术方法患者取仰卧位，2%利多卡因+0. 75%布比卡因1:1混合7 ml球后及鼻上方球旁局部麻醉，加压10分钟以降低眼压。常规消毒，铺巾，开睑器开睑，冲洗结膜囊，做术眼上下直肌吊线以固定眼球，沿圆锥周围以8. 25 mm环钻作植床，粘弹剂形成前房。用角膜环钻取同种异体供体眼球角膜植片保存备用，再用环钻钻下患眼病变角膜，将新鲜异体角膜植片覆盖于植床，以100缝线可靠缝合，前房可靠成形。结膜下注射妥布霉素20mg+地塞米松2mg，结膜囊涂氧氟沙星眼膏，敷料包盖，术毕返回病房。
2护理
2. 1术前护理
2.1.1患者的组织:由于角膜移植的材料特殊，需要有合适的供体，在没有角膜移植植片时，患者需要等待角膜，因此，门诊将具备角膜移植指征的患者进行登记，留下电话、地址等联络方式，以便随时通知患者来院办理入院手续。
2. 1. 2协助医生做好各项辅助检查:眼部B超检查，了解视网膜、玻璃体情况;视网膜电生理检查，如视诱发电位、视网膜电图，了解视功能;检查角膜内皮细胞计数，了解透明角膜内皮情况;泪液分泌功能检查、眼压、视力、光定位及全身检查，同时检查胸片，心电图、血常规，生化全套及二便常规，排除影响手术的其他疾病。询问身体状况，有无感冒和便秘等。
2. 1. 3心理护理:做好患者的思想工作，由于手术较复杂，细致，创而大，合并症多，新鲜材料来源较困难，患者来院大多仓促，易存在紧张焦虑的心理状态，对手术会产生不利影响，所以要耐心细致地向患者解释手术口的，方法和注意事项。
2. 1. 4用药指导:术前3d洛关沙星眼液点双眼，术前晚可给镇静剂口服，保证休息与睡眠。术前眼压的控制、软化眼球是角膜移植手术失败的关键之一，因此，必须准确、合理使用降眼压药物。术前30min快速静脉滴注20%甘露醇250m1，使手术中眼压保持在适宜范围内，注意药物的不良反应。术前使用1%匹罗卡品眼液每隔15 min滴入2-3滴，持续3-4次，使术中瞳孔缩小，有利于植片的中央定位，保护，体避免受伤，有利于手术完毕前房的重建。
2. 1. 5专科护理:术前1d剪除术眼睫毛，冲洗泪道，充分清洗眼后，洛关沙星眼液点双眼，直至进入手术室，以便进一步清洁上下育窿及手术野，为预防术后感染提供条件。
2. 2术后护理
2. 2. 1一般护理:(1)穿透性角膜移植术后双眼包扎，静卧休息，避免强光刺激，遵医嘱前房形成后可改戴眼罩，尽量避免低头，弯腰，谨防碰撞术眼，必要时戴保护眼罩。 (2)密切观察病情，叮嘱病人勿做增加眼球压力的动作，如勿做挤眼动作，勿打喷嚏，咳嗽等，以防缝线崩脱，伤口裂开，虹膜脱出，植片移位等。双眼敷料覆盖加保护眼罩23d不能用手揉搓和挤压眼球。(3)保持大便通畅，勿用力排便，防止眼压升高和眼内出血。
2. 2. 2药物护理:(1)术后严格遵医嘱使用抗生素及糖皮质激素，真菌感染者禁用激素类药物。(2)在应用激素过程中应注意检查血电解质，注意补钾，补钙，防止激素类药物引起血电解质紊乱。如有胃溃疡病史者应加用保护胃粘膜药，并密切观察患者大便情况，如有上腹不适及柏油样便，提示可能诱发或加重溃疡，应立即通知医生，及时对症处理。(3)观察有无眼压升高等副作用，注意规则用药和缓慢停药原则。
2. 2. 3饮食指导:术后给予营养丰富清淡易消化饮食，多进食含丰富维生素A的食物，如动物肝脏，胡萝卜等，以改善营养，促进伤口愈合，避免辛辣刺激性食物，保持排便通畅。
2. 3术后并发症的观察和护理
2. 3. 1角膜植片及伤口观察:每天裂隙灯显微镜下观察创口对合情况，瞳孔大小，有无植片移位，虹膜有无粘连，角膜透明度，前房深度，注意有无缝线松脱，有无新生血管沿缝线长入。
2.3.2免疫排斥反应的观察:植片排斥反应是角膜移植失败的主要原因，速发型排斥反应来势凶猛，病情危重，大多可在23d内就可造成植片的大部分坏死。患者若有畏光、流泪、视力突然下降，检查发现眼球充血，眼压升高或角膜植片由透明变为混浊、水肿或植片缝线对合不佳，向外膨隆等现象，应立即通知医生进行紧急处理。
2. 4出院指导
2. 4. 1用药指导:(1)遵医嘱使用散瞳剂，降低眼压药物和免疫抑制剂，注意各种药物不能随意停减，以防激素反跳等不良反应。(2)教会病人及家属正确的点眼方法，注意用眼卫生，药液滴在结膜囊内，切勿滴在角膜上。(3)各种药物要交替，先滴抗生素眼水，后滴营养上皮的眼药水，药膏，并间隔10min，操作时动作轻柔，避免增加眼球压力的动作。
2. 4. 2术眼的自我护理:术后注意眼部卫生，2周可洗头和参与日常工作。术后角膜植片的知觉一般需3个月时间才能恢复，患者要带角膜缝线出院，因此，要保护术眼，外出戴防护镜，避免外伤，碰撞，挤压，洗脸时勿用力擦洗，出院后3个月内要避免激烈运动。角膜缝线一般术后3个月分期拆除，若出现排斥反应迹象，应及时到医院就诊。
2. 4. 3定期复查:向患者明确随访的重要性和必要性，并嘱其按随访计划分别进行眼压、验光、角膜知觉、共焦显微镜角膜地形图、A超角膜测厚度等系列复查。出院后一个月内每周复查1次，一个月后每半月复查1次，如无特殊情况6个月后可改为1个月复查一次，角膜缝线拆除的前后，叮嘱患者若出现眼红、眼痛、畏光、视力突然下降、植片浑浊等眼部不适，要立即到医院就诊。同时应在计算机内存有随访备忘录，便于随访期主动联系患者。
3结果
术后随访612个月，45例中2例随访不足6个月，余43眼视力得到改善，角膜植片保持透明，视力较前提高，其中矫正视力达0. 2或以上的19眼，0. 4或以上的26眼，0. 6或以上10眼，长期随访表明无术后并发症。
4讨论
综上所述，角膜移植手术的成功，不仅要有良好的角膜供体，精湛的手术技术，围术期还要有精心的护理和并发症的防范措施。角膜移植术是一种比较有效的治疗手段，多数患者对此手术期待较高。但由于移植片的存活问题及角膜移植术后相关的复杂并发症，且术后角膜的拆线时间及恢复透明所需时间较长，故此手术并不能完全与患者的期待值相符。移植异体角膜组织存在免疫排斥反应，为提高角膜移植手术成功率，减少排斥反应的发生，护士首先应具备良好心理素质，行为习惯、文化修养和知识技能。情绪稳定，有耐心，工作细心扎实，才能做到与术者的最佳配合。做好术前、术中、术后解释工作和心理护理，取得患者信任是手术成功基础。严格执行无菌技术操作规程和查对制度，监督手术员严格执行无菌技术操作，杜绝术中由于人为因素引起眼内感染。术中术后严密观察病情和心理变化，及时发现问题解决问题，把术前准备、术中配合、术后精心护理和病情观察结合起来，做到医、护、患密切结合，确保手术顺利完成。护士应熟悉角膜移植手术特点，观察重点，及时发现病情变化，与患者及家属积极沟通，并及时采取相应有效的护理措施，才能预防和避免并发症的发生，保证手术效果，提高手术质量。
