张景岳云：善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。提出阴中求阳治疗阳气虚衰的补益理论。笔者此前对此仅限于金匮肾气丸方义的理解,但近年经过1 例肾功能衰竭(以下简称肾衰)患者治疗的得失,对此有了较为深刻的认识。现结合案例介绍如下。
1 典型病例
患者,女,79 岁,2012 年6 月29 日就诊。既往有2 型糖尿病10 余年,糖尿病肾病5 年,慢性肾功能不全衰竭期3 年,肾性贫血1 年,血肌酐维持在180～220 mol/L,血红蛋白维持在86～106 g/L,高血压10余年,冠心病5 年余,4 年前急性前间壁心肌梗死放置支架。此次因胸闷、双下肢水肿反复发作5 年加重1 天入北京市通州区中西医结合医院。刻下：胸闷憋气,喘息气促,不能平卧,乏力气短,动则加重,纳食不振,口干咽燥,双下肢肿,畏寒肢冷,尿量较少,夜尿频数,大便干燥,睡眠不实,舌淡黯,苔薄白腻、边有齿痕,舌底脉络迂曲,脉沉细滑。查体：血压120/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),端坐呼吸,喘息貌,口唇紫绀,双肺呼吸音粗,双肺底可闻细小湿性啰音,心界双侧扩大,心率72 次/min,双下肢中度可凹性水肿。血常规示：血红蛋白(Hb)61 g/L, 红细胞(RBC)1.85 1012/L。肾功能示：尿素氮(BUN)23.13 mmol/L,肌酐(CREA)212 mol/L。脑钠肽(BNP)531.73 pg/mL。心肌梗死3 项及心肌酶谱正常。心电图示：窦性心律,T波改变,陈旧前间壁心梗。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧前间壁心肌梗死,心界双侧扩大,窦性心律,心功能Ⅳ级;②2 型糖尿病,糖尿病肾病;③慢性肾功能不全衰竭期,肾性贫血;④高血压病3 级(极高危层)。西医治疗以硝酸甘油静点扩冠、呋塞米入壶及口服利尿,舒血宁注射液静点活血化瘀为主。中医诊断：胸痹;水肿;消渴。辨证：阴阳两虚、阳虚水泛。治则：急则治其标。治法：温阳利水。处方以真武汤加减：炮附片(先煎)12 g,茯苓30 g,炒白芍30 g,生姜6 g,白术20 g,党参15 g,黄芪30 g,丹参15 g。5 剂,每日1 剂,水煎,分二服。
2012 年7 月4 日二诊：仍间断喘憋,动则加重,颜面浮肿,24 h 液体总入量2478 mL,总尿量1900 mL,大便干结。加中药灌肠剂通腑泄浊：酒大黄15 g,桂枝15 g,厚朴10 g,莱菔子15 g,枳实10 g,蒲公英30 g,煅龙骨(先煎)30 g,煅牡蛎(先煎)30 g。水煎灌肠,每日2 次。内服中药同前。服药期间胸闷喘憋好转,颜面及双下肢浮肿减轻。
2012 年7 月17 日,患者无明显原因突然喘憋气促加重,端坐呼吸,不能平卧,伴大汗出,胸闷心慌,烦躁,颜面及双下肢水肿明显。查体：双肺可闻及哮鸣音,双肺底湿性啰音。查血常规示：Hb 64 g/L,RBC2.031012/L。肾功能示：BUN 23.55 mmol/L,CREA214.9 mol/L。BNP 1022.29 pg/mL。心衰加重,予去乙酰毛花苷、呋塞米、硝普钠等强心、利尿、扩管,症状仅稍有改善。当日转至某西医院,对症予乌拉地尔、托拉噻咪扩管利尿,皮下注射重组人促红细胞生成素注射液促进红细胞生成,症状仅轻微改善。2012 年7 月25 日,患者转回北京市通州区中西医结合医院。血常规示：Hb 67 g/L,RBC 1.851012/L。
肾功能示：BUN 23.75 mmol/L,CREA 226 mol/L。BNP1420.94 pg/mL。西医治疗以硝酸甘油代替乌拉地尔静点扩张血管,余不变。中医辨证：阴阳两虚、阳虚水泛。治则：标本兼治。治法：滋阴养血、补肾填精、温阳利水。处方用右归丸合参附汤加减：生晒参15 g,炮附片(先煎)15 g,肉桂6 g,熟地黄30 g,山药20 g,山萸肉20 g,菟丝子15 g,枸杞子15 g,鹿角胶(烊化)10 g,当归15 g,菟丝子15 g,杜仲10 g,丹参15 g,冬瓜皮30 g,炒白芍30 g,肉苁蓉30 g,泽泻15 g,藿香10 g。服药7 剂后,胸闷喘息减轻。服药14 剂后,胸闷喘息明显减轻,颜面、下肢浮肿明显减轻。服药20 剂后,胸闷明显减轻,缓慢行走100 m 无喘促,夜间可平卧,颜面不肿,双下肢无明显水肿,纳可,眠安,夜尿频,大便正常,舌淡黯,苔薄白,脉沉细。查：双肺少许湿啰音。血常规示：Hb 9.0 g/L,RBC 3.511012/L。肾功能示：BUN 20.87 mmol/L。CREA 229.8 mol/L,BNP657.14 pg/mL。2012 年8 月13 日好转出院。2012 年8 月31 日复查BNP 316.75 pg/mL。
2 讨论
本案患者喘憋气短、肢肿尿少、畏寒肢冷,乃心肾阳虚、阳虚水湿泛溢,故治用真武汤温阳利水实为正法。西医诊断也非常明确为心衰和肾衰。然方证相应,却无实效。笔者思之,西医诊断心衰和肾衰均有,强心、利尿、扩管为治疗心衰原则,但因肾衰而不能有效利尿以排出多余水分,心衰不能得到有效治疗,故治疗重心应在肾衰。肾衰终末期治疗主要为透析,然患者坚决拒绝,予促红细胞生成素治疗也只是对症而已,继续原法治疗,症状并无改善。中医虽加中药灌肠通腑泄浊(即西医所谓直肠透析)也未见效果。似乎患者通过中西医结合保守治疗已无实效。笔者深思该患者整个发病过程,糖尿病当为肾衰、冠心病心衰之源。从中医分析,糖尿病为消渴范畴,其病机以阴虚为本、燥热为标,其根在肾,肾阴不足为其根本病机。其发展则气阴两伤,气虚痰阻血瘀,变生百证,日久阴损气衰及阳,阳气衰惫,阴阳两亏。
简而言之,消渴就是阴虚向阳虚的发展过程,但肾阴虚始终是根本。本案治疗无效,深刻说明了孤阴不生,独阳不长的道理。徐大椿《医贯砭阴阳论》说：阴阳又各互为其根,阳根于阴,阴根于阳;无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。《素问阴阳应象大论篇》云：阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。说明阴阳互根乃天地之道,人体生理活动必须以物质为基础,生理活动的结果又促进物质新陈代谢,若不能依存,则阴阳离决,精气乃绝。肾为先天之本,内藏元阴元阳、寄命门水火。肾藏精气,化生阴阳气血。精气不足,无以化生,则阴阳气血亏虚;阴阳气血不足,无以充养,则精气亏虚。本案病机为肾阴亏虚,精血不足,阴损及阳,阳虚水泛,故治当滋阴养血、补肾填精、温阳利水。张介宾《景岳全书新方八阵补略》指出：又有阳失阴而离者,不补阴何以收散亡之气?水失火而败者,不补火何以苏垂寂之阴?此又阴阳相济之妙用也。故善补 .者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷以精气分阴阳,则阴阳不可离。阴阳关系在人体包括气血关系。气之在人,形于表而升腾于上,当为阳;血之在人,藏于内而行止于下,当为阴。所谓无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。本案肾性贫血较重,初始治疗只看到水肿而未注重补血养阴填精,无以化阳运水消肿。张景岳言：凡欲治病者必以形体为主,欲治形者必以精血为先。并遵《素问阴阳应象大论篇》从阳引阴,从阴引阳,创制右归丸以阴中求阳治寒在下焦,而水邪浮肿。本方是在金匮肾气丸基础上减去三泻(茯苓、泽泻、牡丹皮),加鹿角胶、杜仲、菟丝子、枸杞子、当归而成。《医宗金鉴》谓：肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。方中重用干地黄。张锡纯谓：阴者阳之守,血者气之配。地黄大能滋阴养血,大剂服之,使阴血充足,人身元阳之气,自不至上脱下陷也。更用血肉有情的鹿角胶温补肾阳、填精补髓;菟丝子、枸杞子、杜仲、当归合三补(熟地黄、山萸肉、山药)滋阴温阳、益肾养血,以达阴中求阳、益火之源以消阴翳目的。本案合参附汤,即加人参,张景岳说：盖人参之功,随阳药则入阳分,随阴药则入阴分,欲补命门之阳,非加人参不能捷效。此法对本案肾衰乃治病求本,故最终取效。由此可见,阴虚为本,日久阳虚,阴邪泛溢,治必求本,培补元阴,以生元阳,温煦四方,阴邪乃散,故必阴中求阳。
