摘 要 梅毒是性传播疾病中严重性和危害性较大的主要病种，近年来梅毒发病率居高不下，流行因素难以控制，严重危害人类健康。本文就目前梅毒诊断、治疗、随访等方面的现状，指出梅毒诊断治疗中值得注意的问题并提出建议。
关键词 梅毒 诊断 治疗 随访
中图分类号：R759.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）09-0004-03
Problems to be noticed in the diagnosis and treatment of syphilis
LE Jiayu*
（Shanghai Dermatology Hospital， Shanghai 200050， China）
ABSTRACT Syphilis is a major disease which is serious and harmful in the sexually transmitted diseases. In recent years， the incidence of syphilis is high， and the factors of prevalence are difficult to be controlled， which is serious harm to human health. In this paper， the current status of the diagnosis， treatment and follow-up of syphilis were discussed. The problems in the diagnosis and treatment of syphilis were pointed out， and some suggestions were also proposed.
KEY WORDS syphilis； diagnosis； treatment； follow-up
梅毒是性传播疾病中严重性和危害性较大的主要病种，不仅有皮肤黏膜损害，还可累及全身各个系统，少数患者危及生命，另可通过胎盘传给下一代。
梅毒主要通过性行为和血液传播。由于当前人口流动频繁，婚外性行为、**嫖娼及同性恋等现象累见不鲜，近年来梅毒的发病率一直居高不下。2014年全国共报告梅毒病人411 091例，2015年10月1个月就报告40 563例，占我国乙类传染病第3位，仅次于肝炎和肺结核。本文根据笔者从事梅毒防治工作50余年的工作体会，就目前梅毒的诊断、治疗、随访等方面的现状作一归纳，总结笔者的治疗经验，并指出梅毒诊断治疗中应注意的问题。
1 梅毒的分类、分期和诊断的主要依据
根据感染途径，梅毒分为因自身后天感染的获得性梅毒和因母亲有梅毒从而通过胎盘传播的先天性梅毒。
根据梅毒感染后的发病期限及有无明显皮肤黏膜累及，梅毒又可分为早期梅毒和晚期梅毒。对于已被感染，血清反应阳性但无临床症状的被称为隐性梅毒。
梅毒的诊断必须根据病史、临床表现、实验室检查结果综合分析判断，如有无多性伴、婚外性行为和被血液传播的可能性，以及母亲是否有梅毒史等；临床上是否有硬下疳、各型梅毒疹、扁平湿疣、树胶肿等皮肤黏膜损害；神经、关节、骨骼、心血管等系统有无异常。实验室检查中，梅毒血清学反应是最常用的方法，非特异的有：VDRL、RPR、TRUST等；特异性的有：TPPA、FTA-ABS等阳性。在条件允许的情况下，做暗视野显微镜找到活的螺旋体、皮肤黏膜的病理切片、有血管内膜炎及周围较多浆细胞浸润，以及脑脊液检查细胞数、蛋白量增加等对诊断更有帮助。
1.1 先天梅毒的诊断
近年来，先天梅毒的发生率有逐步上升的趋势。对于它的诊断，有一种现象值得引起注意。很多情况下母亲分娩后的新生儿由于抽血做化验的血清反应阳性，就被诊断为先天梅毒。事实上，有梅毒的母体的血液中的梅毒抗体可通过胎盘在新生儿血液中维持3～6月才会逐步消失。因此，如果母亲有梅毒，在怀孕期间已经经过足量规则治疗，梅毒是不会再传染给新生儿的。所以，单一根据新生儿的梅毒血清学反应阳性来诊断先天梅毒是不可靠的。
先天梅毒的诊断依据：
1） 母亲有梅毒史，但未及时进行足量规则治疗，或孕期28周前未完成疗程；
2） 新生儿有皮肤黏膜损害，经暗视野显微镜检查找到螺旋体；
3） 新生儿梅毒IgG抗体定量滴度比母亲血液高4倍，或3～6月后仍持续阳性；
4） 梅毒19S-IgM抗体阳性（因19S-IgM抗体的分子量较大，不能通过胎盘，故是被感染新生儿自身产生的梅毒抗体）。
1.2 神经梅毒的诊断
在20世纪60年代，我国梅毒发病情况被基本控制，但90年代后梅毒又重新逐步流行。过去认为，只有晚期梅毒才会累及神经系统。近年来，早期梅毒患者出现神经症状的情况也常被发现。因此，对神经梅毒的诊断也应引起足够的重视。
在临床上有一部分神经梅毒患者无明显症状，这被称为无症状的神经梅毒。但大部分患者早期可有视力下降、听力减退等非特异性症状。晚期则有智力明显变弱、动作迟钝、精神异常，甚至出现脑膜炎、麻痹性痴呆、脊髓痨等特异性表现。
实验室检查对神经梅毒的诊断帮助较大：
1） 梅毒经过治疗，血清反应仍持续长期高滴度阳性，如RPR>1：8，TPPA>1：80；
2） 脑脊液检查细胞数>10×106/L，蛋白量>500 mg/L；
3） 脑脊液VDRL阳性（本实验是抗原不加防腐剂的经典方法，在非特异试验中最正确）；
4） 脑脊液19S-IgM阳性（因19S-IgM抗体的分子量较大，不能通过血脑屏障，脑脊液中它的阳性说明中枢神经系统已被感染）； 此外，脑电图异常慢波增加、CT脑白质变薄、皮质萎缩、核磁共振缺血性梗死、脑树胶肿等也有助于诊断和鉴别诊断。
2 梅毒的规范治疗
早期梅毒传染性大、危害性小，通过及时足量规则治疗，绝大多数患者可以治愈。晚期梅毒传染性虽小，但危害性较大，即使足量规则治疗也只能减轻症状，减少复发和改善预后。因此要尽可能及早发现，及时足量规则治疗。
2.1 治疗梅毒的首选药物：青霉素
青霉素仍是治疗梅毒的首选药物。青霉素有3种剂型，在不同的梅毒患者中，根据不同情况必须合理准确地选用。
2.1.1 普鲁卡因青霉素
普鲁卡因青霉素是青霉素的普鲁卡因盐。肌肉注射后在血清中分解为青霉素G，一次注射后治疗浓度可维持24～48 h时，10～15 d为一疗程（剂量80万U，早期治疗为1个疗程，晚期治疗为2个及以上疗程），治疗过程中必须每天连续注射，期间不能停药超过3 d（梅毒螺旋体每33 h就能传代1次），否则会影响治疗效果甚至耽误病情。停药后必须重新开始治疗，补足疗程需要的注射时间。普鲁卡因青霉素是除神经梅毒外各期梅毒治疗最宜首选药物。
2.1.2 苄星青霉素
苄星青霉素是青霉素的二苄星乙二胺盐。肌肉注射后治疗浓度可维持2～4周。早期梅毒患者每周注射1次（240万U），连续2次（WHO从流行病学角度推荐1次注射即可切断传染源）；晚期梅毒患者每周注射1次、连续3次以上。主要用于不能每天进行注射治疗的患者。但因其不能通过血脑屏障，所以不能用于神经梅毒治疗。
2.1.3 青霉素G（水剂青霉素）
静脉滴注1次后治疗浓度只能维持6～8 h，因此必须把一天需要的治疗剂量分3～4次静脉滴注。它是青霉素中通透性最强的剂型，虽然也不易通过血脑屏障，但使用大剂量多次给药还是可以通过血脑屏障的，因此，在治疗神经梅毒时，每天要用1 800万～2 400万U，连续静脉滴注14 d，所以神经梅毒患者一般都需要住院治疗。神经梅毒患者中绝大多数是晚期梅毒，因此在14 d冲击疗法完成后，从时间依赖的角度，最好还应该再用苄星青霉素（240万U）肌肉注射，每周1次，连续3次，以确保治疗效果。
2.2 青霉素皮试的假阳性问题
青霉素注射前必须做皮肤试验，阳性者不能使用。但近年来，青霉素皮试的阳性率很高，其中一部分结果不可靠，如皮试液配制的正确性、皮试时皮内注射方法的掌握等都有可能影响皮试结果的正确性，另有皮肤划痕症患者会产生假阳性，因此在做皮试时应该用生理盐水作对照，以保证皮试的正确性。
2.3 吉赫反应的处理
梅毒患者在用青霉素治疗中往往会出现吉赫反应，常在第一次用药后6～8 h会出现全身不适、发烧、心跳加快、咽痛、关节酸胀等症状，同时原有的梅毒皮肤黏膜症状加重，一般24～48 h可逐步恢复。
对早期梅毒患者应在治疗前告知可能发生吉赫反应的可能性，但一般无危害，只要注意休息、多喝些水，症状很易缓解，不必紧张。
吉赫反应对期梅毒且有心血管疾病患者可危及生命，一定要从小剂量开始逐步加到正常剂量治疗。
梅毒孕妇发生吉赫反应可造成流产、早产和胎儿窘迫，应引起重视，不宜用大剂量冲击治疗。
洽疗前，口服强的松有可能预防和减轻吉赫反应，一般剂量为5 mg，3次/d，连用3 d，但有可能会影响青霉素皮试的正确性，一般不必强调。
2.4 青霉素过敏患者的替代方案
2.4.1 四环素类
采用米诺环素或多西环素，剂量为100 mg，2次/d，早期梅毒患者治疗15 d、期梅毒患者治疗30 d。
2.4.2 大环内酯类
采用红霉素，剂量为500 mg，4次/d，早期梅毒患者治疗15 d、晚期梅毒患者治疗30 d。
值得注意的是，近年来经过实验研究和临床观察，阿奇霉素耐药情况日趋严重，治疗失败和疗效不佳的报道较多，已不宜再作为梅毒治疗推荐药物。
2.4.3 头孢菌素类
采用头孢曲松钠，剂量为1～2 g肌肉注射或静脉注射，10 d为一疗程。经多年观察，头孢曲松钠的近期疗效是被肯定的，包括皮疹消退时间、血清滴度下降和转阴率等都和青霉素差异不大，且一般无明显不良反应，可作为推荐药物。因为头孢菌素类与青霉素类都是b-内酰胺类抗生素，约有3%～7%的患者可有交叉过敏反应，但一般较轻，严重反应者极少。建议使用前也要做皮肤试验。
2.5 梅毒与HIV感染关系
梅毒患者是HIV感染的高危人群。HIV感染者因免疫功能紊乱到缺陷可使梅毒病程变得复杂，症状加重，血清反应也会受到影响，例如与梅毒双重感染的艾滋病晚期免疫功能极度下降的患者，梅毒血清学反应可以出现假阴性。
3 梅毒治疗后的随访工作
3.1 随访的基本原则
梅毒治疗结束后应对患者连续随访2～3年，包括临床症状及用非特异方法检测血清学指标的定期随访，一般治疗结束后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，第3年建议再查1次。
从血清滴度的复查结果可分析梅毒的治疗效果：治疗结束后3～6月，血清检测比治疗前下降2个滴度或以上者，表示疗效较好；若下降不到2个滴度，表示疗效不佳；若滴度有上升者要考虑治疗失败，如遇到此种情况要考虑重新治疗，甚至加大剂量延长疗程后做进一步随访观察。
3.2 出现血清固定现象的处理方法
血清固定是指梅毒治疗结束后患者症状消失，但梅毒血清反应呈持续阳性，不能转阴的现象。
1） 血清固定，滴度≤1：4者，经过2～3年随访无上升变化，可不必重新治疗；
2） 血清固定，滴度≥1：8者，持续1年以上，应做脑脊液检查排除无症状神经梅毒，可暂不治疗，继续随访；
3） 血清转阴后又转阳，则可能是复发或重新感染，必须重新治疗；
4） 血清滴度不稳定甚至高达1：16以上，重新治疗后不能下降者，可按照神经梅毒处理后再继续随访。
3.3 必须重视梅毒患者的性伴追踪以预防重复感染
如果只对梅毒患者进行治疗，不对患者的配偶和性伴进行检查和同时治疗，若他们也是梅毒患者，则患者治好后又会被重复感染。因此必须动员梅毒患者的配偶和性伴前来检查，如感染梅毒，必须也要进行足量规则治疗。
追踪对象包括：一期梅毒患者3个月内的性伴、二期梅毒患者6个月内的性伴、潜伏梅毒患者一年内的性伴，以及胎传梅毒患者生母的性伴。
4 结语
近年来，笔者发现有些皮肤性病科临床医生在梅毒的诊断、治疗和随访中出现了一些值得注意的问题。例如：先天梅毒和神经梅毒的诊断标准如何掌握？梅毒治疗中如何正确选用药物品种和调整剂量？梅毒治疗过程中如何预防吉赫反应？梅毒治疗结束后的疗效如何判断？梅毒患者的血清固定现象如何分析处理？梅毒患者的配偶和性伴为何必须要同时检测随访？上述这些问题如果不能正确掌握和不去认真对待，将会影响到梅毒患者的治疗效果和预后。这与能否降低我国梅毒的发病率和流行趋势也密切相关。因此，笔者在本文中对上述相关问题提出一些值得注意的建议，以期引起同道们的关注。
