为进一步证实腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤患者的效果， 现将2011 年1 月～2014 年12 月我院腹腔镜手术治疗43 例妇科恶性肿瘤患者的近期疗效进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2011 年1 月～2014 年12 月于我院诊断为宫颈癌Ⅰa1~Ⅱa2 期及子宫内膜癌Ⅰa~Ⅰb 期患者共58 例。其中腹腔镜手术组43 例，年龄34～72 岁，平均49.9 岁;开腹组(对照组)15 例，年龄37～75 岁，平均45 岁。所有病例按国际妇产科联盟(FIGO)2009 年临床分期及手术病理标准分期，术前均经病理组织学确诊。由2 位副主任医师以上职称的妇科肿瘤医师同时进行盆腔检查， 共同确定临床分期。2 组资料分布特点。
1.2 手术方法术前准备及麻醉： 开腹组和腹腔镜组患者术前均完善各项检查， 进行肠道准备及阴道冲洗3d，术前1d 及手术当日清洁灌肠，术前6h 开始禁食水，将脐部清洗干净、备皮，采用全身麻醉。
(1)腹腔镜手术：行筋膜外全子宫+双附件+盆腔/ 腹主动脉旁淋巴结切除或广泛全子宫+盆腔/ 腹主动脉旁淋巴结切除术+双附件切除(必要时)。患者取35～40臀高头低膀胱截石位，经阴道置入子宫杯状举宫器， 于脐上方2cm 处作10mm 纵切口， 穿刺10mm Trocar 并建立CO2气腹，压力维持在12~14mmHg，置入腹腔镜。在腹腔脐与髂前上棘中外1/3 处及2/3 交界处分别穿刺置入1 个5mm Trocar。如为子宫内膜癌，留取腹腔冲洗液;近盆壁处超声刀凝断子宫圆韧带，高位离断卵巢漏斗韧带， 需保留一侧或双侧附件的年轻患者切断卵巢固有韧带。以超声刀依次清除髂总动脉淋巴结，髂内外动脉、闭孔窝淋巴结及腹股沟深淋巴结; 子宫内膜癌加行腹主动脉旁淋巴结清除术，宫颈癌Ⅰb2 期以上者加行腹主动脉旁淋巴结取样术。于子宫动脉起始处电凝后切断，在子宫动脉起始处内侧打开输卵管隧道， 游离至输尿管进入膀胱处， 分离输尿管内侧疏松结缔组织并完整游离出输尿管。游离出骶骨韧带并距宫颈附着3cm 处电凝、切断，暴露主韧带后缘和前缘，距宫颈3cm 处切断主韧带及阴道旁组织，距宫颈外口下3~4cm 处环形切开阴道，将切除的组织置于标本袋中取出。用可吸收线连续缝闭阴道残端，镜下用40℃蒸馏水冲洗盆腔。留置盆腔引流管。
(2)开腹手术：按传统规范的手术步骤行筋膜外全子宫+双附件+盆腔/ 腹主动脉旁淋巴结切除或广泛全子宫+盆腔/ 腹主动脉旁淋巴结切除术+双附件切除(必要时)。
1.3 术后处理常规应用抗生素2d 预防感染，2~3d 后引流液50ml 时拔除盆腔引流管， 行广泛全子宫切除患者术后14d 拔导尿管， 筋膜外全子宫切除者术后1~2d 拔除尿管， 拔除尿管后12h 行残余尿量测定;若残余尿量100ml，则诊断为尿潴留，需重置导尿管1 周，直至残余尿量50ml 拔除导尿管。术后病理报告切缘或盆腔淋巴结转移时补充后续放射治疗。按妇科各种恶性肿瘤术后常规随访。
1.4 观察指标记录2 组手术时间、术中并发症、术中出血量及手术切除的淋巴结数量; 并记录2 组患者术后肛门排气时间、术后发热时间、留置导尿管时间、尿潴留发生率、淋巴囊肿发生率及切口感染发生率; 根据病理检查结果登记切除的淋巴结数目及阴道残端和宫旁有无受累，淋巴结有无转移等。
1.5 随访所有患者均术后每3 个月随访1 次， 随访内容包括阴道B 超、胸片检查、阴道残端刷片检查以及盆腔检查等。
1.6 统计学方法应用SAS9.2 统计软件，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确检验。
2 结果
2.1 腹腔镜组患者手术情况所有患者均顺利完成了手术， 无一例中转开腹。1 例宫颈癌患者术中下推膀胱时，因粘连紧密致膀胱后壁破裂约1cm0.5cm， 当即在镜下缝合修补，术后留置导尿管2 周后恢复正常。所有患者术后d2 即可下床活动。8 例术后发生尿潴留，其中5 例留置导尿管3 周后拔除尿管，2 例留置导尿管5 周后拔除尿管，1 例留置导尿管6 周后拔除尿管;1 例患者术后出现盆腔淋巴囊肿，直径约5cm， 给予中药外敷治疗后， 囊肿缩小到直径2cm，患者无不适后定期观察。1 例患者术后出现脐部Tocar 穿刺孔切口愈合不良流液， 术后10d完全愈合。所有患者术后病理结果提示切缘阴性及宫旁组织无肿瘤累及， 其中5 例患者有盆腔淋巴结转移， 术后补充了以顺铂为化疗的同步放化疗。所有患者术后恢复良好。腹腔镜组和对照组的手术情况比较见表2，2组的术后情况比较。术后随访至今全部患者均为无瘤生存。由于部分患者随访时间短，故未进行生存时间分析。
3 讨论
与传统的开腹手术相比， 腹腔镜手术具有创伤小、患者术后恢复快等优点，但对于妇科恶性肿瘤患者的腹腔镜治疗， 目前尚无完全统一的认识和结论。大量研究报道显示，腹腔镜治疗妇科宫颈癌及子宫内膜癌患者是安全可行的， 而其近期疗效也是比较肯定的。Zhang 等[8]对随机对照研究进行meta 分析，得出腹腔镜手术相对开腹手术在近期疗效方面有优势， 可能具有一样远期疗效， 可以作为子宫内膜癌患者手术方式的一种选择。我们发现腹腔镜组患者术中出血量及术后胃肠道功能恢复均优于开腹组，与文献报道一致，但腹腔镜组患者手术时间为4.3 1.1h，长于同期开腹手术者3.70.6h，与Malinowski 等[5]研究的结论一致。Kong 等报道，腹腔镜组及开腹组手术时间无明显差异， 我们认为可能跟入组患者体型、手术器械及术者手术技能等因素有关。我们发现， 腹腔镜组与同期开腹手术者切除的淋巴结数量无明显不同，与Malinowski 等报道的一致，而公苓苓等[6]报道腹腔镜手术清除的淋巴结多于开腹组，差异有统计学意义。造成结果不一致的原因可能有患者疾病的分期及术者手术技能等因素有关。此外，我们的结果提示术后并发症发生率无明显不同，而Malinowski 等究报道腹腔镜组患者术后并发症发生率明显低于开腹组， 差异有统计学意义。分析其中的原因，我们认为可能很大程度跟术者及助手腹腔镜技能及配合程度有关。我们腹腔镜组1 例患者术后脐部切口愈合不良，可能跟缝合技术有关，分层多次缝合，切口可能愈合较好。虽然国外有关于腹腔镜穿刺孔肿瘤转移种植的报道， 但国内罕见关于腹腔镜穿刺孔肿瘤转移种植的报道。在我们的研究中，通过对腹腔镜手术治疗组患者的随访， 我们未发现有Tocar 穿刺孔肿瘤种植转移的发生， 但有待进一步长时间的随访观察。
总之， 我们的研究进一步证实了把握好腹腔镜的适应证，选择合适的患者，腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤患者能达到开腹手术一样的有效性及安全性，而且具有创伤小、恢复快的优势，有较好的临床应用价值。
