河豚是一种肉质鲜美，但含有剧毒的鱼，沿海居民因食用河豚中毒的并不少见。急性河豚毒素中毒是指进食河豚后发生中毒的一种急症。河豚毒素( TTX) 是一种氨基全氢喹唑啉型化合物，属于小分子非蛋白神经毒素，其毒力比剧毒的氰化钠大1 000 倍，摄入0. 5 mg 即可致死。主要存在于河豚鱼的卵巢、卵、脾脏、肝脏、肾脏、血液、眼睛、腮、皮肤等，其性质稳定，日晒20 d 或盐腌30 d 均不能被破坏，一般烹煮也不易被破坏，只有高温加热30 min 以上或在碱性条件下才能被分解。根据中毒者的临床表现将TTX 中毒分为四度:Ⅰ度- 患者感觉麻痹( 口唇及口周、舌尖) ，恶心、呕吐; Ⅱ度-患者感觉迟钝( 皮肤知觉、本体感消失) ，共济失调，味觉消失，腱反射正常; Ⅲ度- 患者运动障碍( 骨骼肌麻痹) ，言语障碍( 声带麻痹) ，咽下困难，青紫，血压下降，意识尚清楚; Ⅳ度-患者意识不清，血压明显下降，呼吸、心跳停止而死亡。简单地说，轻症TTX 中毒者( Ⅰ ～ Ⅱ度) 出现感觉神经麻痹症状，重症者( Ⅲ ～Ⅳ度) 出现运动神经麻痹、呼吸循环衰竭而死亡。目前TTX 中毒尚无特异性解毒剂，应尽早彻底清除胃肠内的残留毒物，患者出现呼吸机麻痹时早期及时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸，是抢救成功的关键。2015 年1 月，我科收治1 例重症急性TTX 中毒致呼吸心搏骤停患者，经医护人员的积极治疗与精心护理，取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
患者男， 37 岁，因进食河豚后全身麻木乏力、恶心、呕吐1 h步行入急诊科求诊。患者于2015 年1 月26 日进食河豚( 约250 g) 1 h 后，出现全身麻木、乏力，渐进性加重，伴恶心、呕吐，自觉轻度呼吸困难( R 18 次/min) ，面部肌肉不自主抽动，无腹痛、腹泻，无头晕、胸闷，无肢体偏瘫。既往体健。否认药物过敏史。心电图正常。初步诊断: 急性TTX 中毒。接诊后迅速评估患者，安排入抢救室。立即开通绿色通道，书面告病重，中流量吸氧，心电、血压、血氧监测，床边备好呼吸机、吸痰机、洗胃机、除颤机等抢救设备。迅速清除毒物，快速予以催吐、留置胃管、温开水洗胃。洗胃要彻底，呼吸心搏停止时进行气管插管辅助呼吸、心脏按压，同时也不能放弃洗胃。迅速开通两条静脉通路、抽血行相关检验，大量静脉补液，静脉滴注奥美拉唑护胃、静脉滴注维生素C 抗氧化、肌内注射苯巴比妥抗惊厥等治疗。密切观察病情变化，尤其是意识、瞳孔、呼吸和四肢肌力的变化。发现异常及时汇报医生，即使心搏骤停，也应争分夺秒积极抢救。本例患者洗胃至13 000 ml时突然出现呼吸心搏骤停，立即停止洗胃，同时予以气管插管、接呼吸机辅助通气，持续胸外心脏按压，静脉推注药物强心升压、纠酸等处理，5min 后患者呼吸心搏恢复自主，复苏成功15 min 后患者意识转清，呼之可睁眼，但不能言语，疼痛刺激下四肢肌肉未见收缩运动，床边监护示: BP 124 /82mm Hg( 1 mm Hg = 0. 133 kPa) ，HR 87 次/min，SpO2 100%，自主呼吸5 ～ 6 次/min，双瞳孔散大固定，直径7 mm，对光反射消失。10 min 后患者呈深昏迷状，疼痛刺激无反应，GCS 3 分。因病情危重，转入ICU 进一步监护治疗。1 月27 日患者意识转清，生命体征平稳， 10: 00 停用呼吸机，拔出气管插管，次日转出ICU 至中医科继续观察。1 月29 日17∶ 00 患者症状痊愈出院。随访1 个月，无后遗症。
2 护理
2. 1 病情监测严密监测病情、瞳孔，严重中毒患者中枢神经麻痹，脑干麻痹，导致双侧瞳孔散大，对光反应消失，深昏迷及一切反应消失，但中毒发生迅速，排泄亦较快[4]。瞳孔散大不是脑死亡的不可逆标志，不能放弃抢救。护理人员要正确评估病情，提高抢救意识。由于TTX 所致的深昏迷与其他原因所致的深昏迷在恢复时间和恢复程度上有明显不同，暗示着河豚中毒即使昏迷程度看起来很深，但只要积极抢救，成功的希望很大，且恢复较快，无后遗症。
2. 2 迅速清除毒物及早洗胃，意识清楚能配合的患者可以采用催吐方法。病情重、咽反射迟钝者采用洗胃机洗胃，洗胃液1 000 ～ 20 000 ml。护士要全程监测患者的病情变化; 血液灌流是河豚中毒的有效解毒方法，必要时积极配合进行急诊床边血液灌流，清除血液中的毒素，达到解毒的目的。
2. 3 心理护理由于意识清楚的患者及家属对河豚中毒的危害性有一定的了解，尤其是出现四肢乏力、呼吸费力时，会出现严重的恐惧感。护理人员要做好患者和家属的心理护理，解除其恐惧心理，积极配合抢救工作; 对情绪不稳患者实行专人护理。护士良好的沟通技巧，能促进患者身心健康和全面康复。
2. 4 饮食及中医护理患者洗胃后禁食2 h，由流质饮食逐渐过渡至半流质饮食、软食，1 d 后可正常进食。遵医嘱给予绿豆甘草汤鼻饲解毒、通腑醒神胶囊开窍、通便、排毒;洗胃后可给予大黄煎剂导泻或灌服活性炭吸附毒素; 必要时用淡盐水或肥皂水进行高位灌肠; 排毒解毒中药少量、频服、温服。
3 讨论
TTX 是目前自然界发现的毒性最烈的非蛋白毒之一，其毒性相当于氰化钠的1 250 倍。生长在深海60 m 以下水域河豚的内脏、血、皮、肉全部带毒。因河豚毒性大，国家禁止销售食用，但由于味道鲜美，沿海地区居民把它当作传统美食或追寻商业利益而违规售卖，铤而走险，导致中毒事件发生。有必要警告全民，河豚有大毒不要随便制作食用。TTX 吸收后能迅速作用于神经末梢及中枢神经系统而导致呼吸肌麻痹，引起通气性呼吸衰竭，这是TTX 中毒的主要致死原因。因此，对于急性TTX 中毒患者应严密观察其自主呼吸频率及节律、呼吸深度、外周血氧饱和度等。注意假性昏迷，切勿轻易放弃。本例患者抢救过程中出现深昏迷，但患者清醒后诉在昏迷期间知晓抢救过程，并能复述当时医护人员与家属在床边的谈话内容，因此，这并非真正意义上的昏迷。这种酷似深昏迷的患者在维持有效机械通气等综合治疗下，安全渡过运动神经麻痹的中毒极期以后是有痊愈可能的，切勿轻易放弃治疗。TTX 中毒无特效解毒剂，且其性质稳定，进食后容易从胃肠道吸收，一旦发生中毒，应争取尽早、反复、彻底洗胃，减少毒素进一步吸收。重视中医中药排毒解毒的作用，绿豆、防风、甘草、蜂蜜等中药均有解毒功效，TTX 中毒患者在彻底洗胃、机械通气等综合治疗下，绿豆甘草汤兑蜂蜜亦可发挥清热解毒利尿之功，促进毒物代谢。目前，急性河豚中毒急救护理并没有规范的抢救护理临床路径，下一步要继续这方面的研究。
