1 临床资料
1.1 一般资料
我院2012 年3 月至2016 年6 月收治的妊娠合并急性胰腺炎患者24例，年龄 22 ～ 38 岁。发病原因: 孕前高蛋白、 高脂饮食诱发 10 例，胆石症等胆道疾患5 例， 感染因素8 例， 原因不明1 例。其中，妊娠大于 37 周8 例，妊娠少于 35 周16 例。其中初产妇 18 例，经产妇6 例，均为单胎妊娠。
1. 2 诊断标准
所有病例均符合急性胰腺炎(AP) 的临床诊断及分级标准。
1.3 临床表现及实验室检查
24 例患者均有恶心呕吐、 急性持续性上腹痛。腹痛向腰背部、肩部放射者16 例，伴腹膜刺激征 7 例，6 例患者伴有发热， 平均体温 38.4℃。18 例患者血白细胞及中性粒细胞升高，白细胞最高达 30. 8 109 /L，中性粒细胞 0. 93。6 例患者血淀粉酶升高，最高达 2 350 U /L，16 例患者尿淀粉酶均有升高，最高达 6 880 U /L。电解质异常5 例，血气分析酸中毒并低氧血症5 例。B 超提示胰腺肿大 1 例，胆道结石3 例。
1.4 治疗入院后均给予禁食、 胃肠减压; 应用抑酸、 抑制胰腺分泌药物; 积极纠正水电解质紊乱， 维持胎盘灌注，预防休克; 加强营养支持及器官功能保护; 给予高效广谱易通过血胰屏障的抗生素等。经上述综合治疗后，妊娠大于 37 周， 胎肺发育成熟且血尿淀粉酶在 1 000 U 以下，行剖宫产手术，终止妊娠。有胰周化脓、 局限性坏死，确诊为坏死性胰腺炎， 同时予胰腺坏死组织清创并空肠造瘘， 术后胰周置腹腔引流管，术后恢复良好。妊娠少于 35 周， 有早产征象者， 予地塞米松， 促进胎肺成熟。结果经积极治疗和精心护理，24 例患者中， 痊愈 19 例( 80% ) ，好转5 例( 20% ) ，孕妇及胎儿无 1 例死亡。
2 护理
2.1 确定循证问题
通过对患者的观察、 询问， 采集患者的体征和症状，将其特定化、 结构化， 针对不同患者，根据以往的临床经验，结合患者及家属的需求，确定急需解决的循证问题:(1) 由于病情进展快， 并发症多且重， 病情观察是重点; (2) 心理护理;(3) 基础护理; ( 4) 腹痛的护理; (5) 产科护理; (6) 营养支持护理; (7) 做好患者及家属的健康教育。
2. 2 应用严格的文献分析与评价
通过科学的评价方法， 对证据的真实性、 可靠性及临床实用性作出系统评价。同时， 根据每个患者发病原因、妊娠时段、 治疗方案的不同， 确定真实可靠的最佳证据，从而制定出适合个体的最佳护理措施。
2.3 护理实施
妊娠合并急性胰腺炎起病急、 病情变化快， 并发症多，十分凶险。我们根据以往所收治妊娠合并急性胰腺炎患者病情变化特点，总结护理工作中的成绩和不足， 通过查找文献确定如下护理措施。
2. 3.1 心理护理: 妊娠合并急性胰腺炎发病急，病情进展快，临床症状明显，产前患者不仅担心自己还担心胎儿的健康，患者会产生紧张、 焦虑的情绪，我们针对患者的这些心理，不仅作好生活护理还要给予心理疏导。详细讲解疾病的发病原因，疾病发展与转归、治疗措施等。并列举以往此类疾病治愈的典型病例， 减轻其紧张、 焦虑情绪， 避免情绪因素加重和影响病情， 促进疾病康复。孕妇产后需要继续用药，对婴儿有影响，不主张母乳喂养，作好孕妇与家属的思想工作协调。
2.3.2 病情观察: ①监测生命体征。应用心电监护， 当患者出现心率加快、血压下降，考虑循环衰竭， 立即配合医生给予强心剂，血管活性药物。②严密监测血氧饱和度。患者若出现呼吸急促、 发绀、 血 氧 饱 和 度 下 降， 提 示 缺 氧， PaO2 60mm Hg、PaCO2 50 mm Hg 时，提示呼吸窘迫，立即遵医嘱给予吸氧，必要时配合医生行气管插管、 呼吸机辅助呼吸。③观察 24 h 出入量。当患者尿量急速减少、全身水肿、 短时间内血肌酐、 尿素氮急剧增高，提示肾功能衰竭。④监测凝血功能， 观察皮肤粘膜有无瘀点瘀斑等出血倾向。⑤注意观察患者腹痛情况。观察腹痛、腹胀的程度、性质及特点，子宫收缩引起的腹痛需与胰腺炎引起的腹痛相鉴别， 胰腺炎引起的腹痛多为持续性疼痛，子宫收缩引起的腹痛往往是不规律的腹部阵痛。若出现剧烈腹痛，应考虑急性坏死性胰腺炎。⑥观察患者呕吐物、排泄物颜色、引流液性状，判断有无消化道出血。⑦观察各项生化指标变化。监测白细胞计数、 血尿淀粉酶、 血糖等， 发现异常及时通知医生并积极配合处理。
2. 3. 3 基础护理: 根据患者具体情况， 制定周密的护理计划，指导患者卧床休息，保持病室安静，保证患者得到充分休息， 促进组织修复和体力恢复。禁食、胃肠减压期间，做好口腔护理，每天更换胃管、 引流管并保持通畅，注意引流液的量、 颜色、 性状。保持床单位整洁干燥，更换汗湿的衣裤， 勤翻身， 排除压疮等使皮肤受损因素。
2. 3.4 腹痛的护理: 严密观察患者腹痛的性质、 部位、 程度、 范围及持续时间。指导并协助患者采取舒适体位， 教会患者使用转移注意力，放松术，心理暗示等减轻疼痛的方法。疼痛剧烈者，在排除 急 性坏 死 性 胰 腺 炎 后， 遵 医 嘱 合 理 应 用 解 痉、止痛剂。
2.3.5 产科方面的护理: 妊娠合并急性胰腺炎时， 因胰液及血液渗出，可引起子宫收缩多发生早产， 亦可因长时间不协调子宫收缩、 低血容量、 重症感染等导致胎儿宫内窘迫及胎死宫内。因此，必须做好以下护理工作: ①监测胎儿情况， 指导孕妇自测胎 动， 如 出 现 胎 心 减 弱、 胎 心 率 160 次 /min 或 120 次 /min，胎动明显减少或异常增加， 提示胎儿宫内窘迫， 立即配合医生应做好剖宫产准备; ②有早产征象给予硫酸镁保胎治疗、 地塞米松促胎肺成熟时，给药速度宜缓慢， 并密切观察患者反应，发现异常立即遵医嘱进行处理; ③行剖宫产术后， 观察患者腹部伤口有无渗血、 渗液、红肿等， 及时更换切口敷料。注意子宫收缩情况、 阴道出血及恶露排出的量和性状，及时更换会阴部护垫，予冲洗会阴 1 ～ 2 次 /d，; 保持会阴清洁; ④观察患者有无乳汁淤积，必要时应用热芒硝外敷，预防乳腺炎发生。
2.3.6 营养支持的护理: 近年， 全胃肠外营养( TPN) 用于 SAP 的治疗收到良好效果，合理的营养支持有利于提高机体抵抗力，维持重要器官功能，提高患者的免疫防御能力。妊娠合并重症急性胰腺炎患者由于禁食、胃肠减压、 频繁呕吐等因素致营养失调，水电解质异常，更由于胎儿生长， 需要足够的营养支持。早期采用 TPN，用连续输注法(输液泵) 均匀将 TNA 液通过中心静脉导管输入，使患者每日所需能量、 氮量及其他营养物质的供应处于持续均匀状态。待患者胃肠功能逐渐恢复，血淀粉酶正常，约第 5 天左右试加肠内营养，营养液量由少到多，速度由慢到快， 浓度由低到高逐渐滴入。当患者完全适应时，开始行全肠内营养，同时恢复经口进食，开始由流质逐渐向半流质饮食，循序过渡直至正常饮食。期间注意无菌操作，严密监测患者血糖、 血电解质、血尿淀粉酶等指标变化， 详记 24 h 出入量。
2. 3. 7 做好患者及家属的健康指导: 由于该病病因主要与胆道疾病( 胆石症) 和饮食因素及家族性高血脂有关， 因此要加强对孕产妇及家属的健康知识宣传与教育， 避免诱因， 预防复发。妊娠期胰腺炎应以预防为主，妊娠期母体各系统的代偿性变化，其消化系统的解剖和生理学改变使得妊娠期胰腺炎的风险增高。应向患者及家属讲解可能诱发妊娠期胰腺炎的因素，避免高脂饮食、暴饮暴食、合理营养。同时积极治疗胆道疾病，以预防胆源性胰腺炎的发生。
3 讨论
循证护理是一种科学的护理模式，根据有价值、可信的科学研究结果作为基础，寻找问题，寻求实证，为患者提供最佳护理, 在进行循证护理实践时，护士会进行更多的理性思考，寻求更多的科学证据支持， 制定的护理计划更有针对性和科学性。运用循证护理，使护理工作者能以最新、 最可靠的科学依据为服务对象提供最优质的护理，真正体现了整体护理以人为本的护理理念。将循证护理运用于妊娠合并急性胰腺炎患者， 根据循证问题，找出理论依据及循证支持，对患者施以最科学有效的护理， 有效提高了妊娠合并急性胰腺炎的治愈率，减少了并发症发生， 缩短住院时间，具有重要的临床意义。在循证 .理实施中，急性胰腺炎患者发病突然，病情危重，在心理上充满恐惧、焦虑、不安等情绪，注意患者情绪变化，向患者详细介绍病情基本知识和治疗计划，耐心与患者沟通交流，缓解患者负面情绪，并增强患者战胜疾病的信心与勇气。
