（ ）字第 号
罪犯______，男（女），______年______月______日生，______族，原户籍所在地______，因____________罪经____________人民法院于______年___________月______日以（ ）____字第______号刑事判决书判处________________，附加__________________，刑期自____________年______月______日交付执行，现押____________________.现经侦查，罪犯_______________在服刑期间涉_________________.主要事实如下：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________为此，根据《中华人民共和国监狱法》第______条、《中华人民共和国刑法》第_____条____款、《中华人民共和国刑事诉讼法》第_______条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十一条第一款特提请你院审查处理。
此致________________________________人民法院（公章）
________年___月____日
