委托人：
性别： 年龄：
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受委托人：
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现委托上列受委托人在我与__________________________________因_________________纠纷一案中，作为我的_________________诉讼代理人。
代理人_________________的代理权限为： 代理人_________________的代理权限为：
委托人：（签名） 年 月 日委托人：
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