填表日期：________年____月_____日
班级基本情况 姓名 所任班级 所教科目 任班主任年限 班级
人数 男生_______人 女生_______人 合计
团员
少先队员
普通学生
团员
少先队员
普通学生
班干班 长 副班长 纪律委员 文娱委员 团支书 学习委员 劳动委员 体育委员 班 级 建 设 本学期
目的
要求
具
体
措
施
项目
中 心 措 施
学生
思想
教育
学生
学习
方式
体育
文娱
劳动
卫生
班干
培养
指导
团队
具
体
措
施
项目 中 心 措 施
后进
生转
化
社会
家庭
教育
具 体 安 排
班
会
和
活
动
主
题
班
会
或
专
题
教
育
周次 主 题 措 施 第____周 第____周 第____周 第____周 第____周 第____周 第____周 第____周
活
动
安
排
周次 内 容 形 式
第____周
第____周
第____周
第____周
第____周
第____周
第____周
第____周
