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普外科病例 普外科完整病例

2019-01-28 12:26:59浏览:346评论:0 来源:山村网   
核心摘要:  普外科病例 普外科完整病例  标签: 普外科完整病例 分类: 心情 2010-01-25 14:37  完整病例  姓名:黄地高 民族:汉

  普外科病例 普外科完整病例

  标签: 普外科完整病例 分类: 心情 2010-01-25 14:37

  完整病例

  姓名:黄地高 民族:汉

  性别:男 籍贯:湘

  年龄:55岁 职业:务农

  婚姻:已婚 住址:xxxxx

  入院日期:2010-3-5 9:00 记录日期:2010-3-5 12:30

  病史陈述者:患者本人 可靠程度:认为可靠

  主诉:发作性右上腹疼痛12年,寒战、高热伴皮肤黄染1天。

  现病史:患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛,为阵发性的绞痛,疼痛可呈右肩部放射,伴恶心、呕吐,尤以进食油腻后易发生。曾于当地医院(具体不详)就诊,经B超检查为“胆囊结石”,予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后,症状好转。近半年来腹痛发作频繁,伴寒战,发热(自测体温最高可大39.3°C)及可疑黄疸。一直于家中自服抗生素(具体药名不详)处理,症状似有所减缓。昨日夜间上腹部疼痛再次发作,同时伴寒战、高热,晨起发现皮肤巩膜黄染,自觉难忍,遂平车急诊入院。急查,BP82/60mmhg,血常规:HB156g/L WBC29.8X109/L.总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。自起病以来,无意识障碍等不适,食纳精神差,大小便一般。

  既往史:否认心脏、肝肾疾患史,无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史、手术史及输血史,否认药食过敏史,预防接种史不详。

  既往史:高血压病6年,最高可达150|70mmhg,一直未服药治疗。无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史、手术史及输血史,否认药食过敏史。预防接种史不详。

  系统回顾

  呼吸系统:无慢性咳嗽,咯血史,无呼吸困难,发绀史,无肺结核接触史。

  循环系统:无心悸,胸闷,胸痛史,无浮肿,昏厥史。

  消化系统:无反酸嗳气,无慢性腹痛腹泻,余见现病史。

  泌尿生殖系统:无尿频,尿急,尿痛史,无腰背酸胀史。

  造血系统:无头昏,乏力史,无皮下出血,鼻炄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

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  内分泌系统及代谢:无烦渴,多饮,多食,多尿史,无食欲异常史。

  神经系统:无头痛,昏厥,瘫痪史,无抽搐,痉挛史。

  精神系统:无幻觉,定向力障碍,情绪异常史。

  肌肉骨骼系统:无关节肿胀史,无肌肉萎缩,肢体麻木史,无骨折,脱臼史。余见现病史。

  个人史:出生宁乡,小学毕业后一直于家中务农,未曾到外地久居,否认血吸虫疫水和毒物接触史,长期大量吸烟史。无酗酒及冶游性病史。

  婚育史:21岁结婚,育有2女.妻女均体健。

  家族史:未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。

  体格检查

  T40.0°c P 106次|分 R26次分 BP82|60mmhg

  一般情况:神志欠清,烦躁不安,发育正常,营养良好,慢性病容,气促貌,半卧位,查体配合。

  皮肤黏膜:皮肤黄染,未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。

  淋巴结:颏下,颌下,颈部,锁骨上,腋窝,腹股沟淋巴结无肿大。

  头部及器官

  头颅:无畸形,头发浓密,分布均匀。

  眼:无倒睫,无脱眉,睑结膜无充血,巩膜黄染,眼球无突出,运动自如,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

  耳:听力正常,外耳道无分泌物,耳廓,乳突无压痛。

  鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛,无流涕,出血。

  口腔:唇发绀,无龋齿,义齿,缺齿,牙龈无红肿,舌苔薄白,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。

  颈部:双侧对称,无颈项强直,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。

  胸部:胸廓无畸形,乳房两侧对称,腹式呼吸为主,呼吸节律规整。

  肺脏

  视诊:呼吸运动两侧对等。

  触诊:两侧呼吸动度均等,语颤无增强,无胸膜摩擦感。

  叩诊:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间,左侧肩胛线第十肋间,移动度3cm。

  听诊:两肺呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音。

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  心脏

  视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。

  触诊:心尖搏动位置同上。心尖部无震颤,摩擦感,抬举样搏动。

  叩诊:心界不大。心脏相对浊音界如下:

  右侧(cm) 肋间 左侧(cm)

  2.5 I 3

  2.5 II 4

  3 IV 7

  V 8.5

  锁骨中线距前正中线9cm。

  听诊:心率106次|分,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。

  桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短促,水冲脉,血管弹性正常,脉率106次|分。

  周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音。

  腹部情况见专科检查。

  肛门及生殖器:无肛裂,痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。阴毛分布正常。

  四肢,脊柱:无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹性水肿。

  神经系统:皮肤划纹征阴性。生理反射存在,未引出病理反射。

  专科检查

  视诊:腹部无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

  触诊:腹稍胀,右上腹及剑突下压痛,轻度肌紧张及反跳痛,右肋缘下触及囊性包块。Murphy征(+),无液波震颤。

  叩诊:移动性浊音阴性,肝浊音界存在,双肾区无叩击痛。

  听诊:肠鸣音4-5次|分,无血管杂音。

  实验室及器械检查

  2010-3-5本院血常规:HB156g/L WBC29.8X109/L.

  2010-3-5本院总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L

  病历摘要

  患者黄地高,老年男性,55岁,农民。因发作性右上腹疼痛12年,寒战、高热伴皮肤黄染1天入院。查体: T40.0°c P 106次|分 R26次分 BP82/60mmhg,神志欠清,烦躁不安,慢性病容,气促貌,皮肤巩膜黄染,腹稍胀,右上腹及剑突下压痛,轻度肌紧张及反跳痛,右肋缘下触及囊性包块。Murphy征(+),移动性浊音阴性,肝浊音界存在,双肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次|分,无血管杂音。血常规:HB156g/L WBC29.8X109/L.总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L

  初步诊断:感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)

(责任编辑:豆豆)
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