关于过敏性鼻炎的问题
过敏性鼻炎
也叫变态反应性鼻炎，简称变应性鼻炎, 是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质(主要是组胺)释放为开端的、有免疫活性细胞和促炎细胞以及细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。本病以频繁发作的喷嚏、过量的鼻分泌物和显著鼻塞等症状为主要临床特征。郑州大学一附院耳鼻咽喉-头颈外科张亚民
变应性鼻炎流行率有明显增加趋势，发达国家已达总人口的10%～20%以上，我国虽无正式统计，有学者估计也在8%～10%左右。可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变以及“过度清洁”的生活方式有关。本病以儿童、青壮年居多，男女性别发病比无明显差异。
变应性鼻炎本身虽不是严重疾病，但可显著影响患者生活质量。如可影响睡眠、导致工作效率下降、影响学童记忆力，给社交、娱乐带来麻烦。变应性鼻炎还与结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉的发病关系密切。尤为值得注意的是，本病还是诱发支气管哮喘的重要危险因素之一，即“一个呼吸道，一种疾病”。
【临床分类】 传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。在我国华北、东北和西北等地区季节性变应性鼻炎每年发病时间固定，与当地致敏花粉播散期相一致，症状持续7～10周，且发病季节中每周7d都有症状。
【病因】 患者多为易感个体，即特应性。某些抗原物质对大多数人无害，但一旦作用于易感个体，便可引起变态反应。这类抗原物质即为变应原。变应原是诱发本病的直接原因。季节性变应性鼻炎，主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起，故季节性变应性鼻炎又称花粉症。常年性变应性鼻炎主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。由于上述变应原作用机体时皆经呼吸道吸入，故又称吸入性变应原。某些食物性变应原如牛乳、鱼虾、鸡蛋、水果等也可引起本病，应予注意。
【发病机制】 鼻粘膜有丰富的淋巴细胞(T细胞、B细胞)，构成了粘膜相关淋巴组织,其中含有丰富的抗原递呈细胞(朗格罕细胞、树突状细胞、巨噬细胞)和CD4+T辅助细胞(Th)。Th根据分泌细胞因子的不同又分为两种类型：Th1和Th2。Th1细胞分泌IL-2、IFNγ，介导抗感染的细胞免疫;Th2分泌IL-4,IL-5,介导体液免疫。正常情况下，Th1和Th2细胞在数量上处于相对平衡状态，以维持正常的免疫状态。
【病理】 为粘膜下T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的变态反应性炎症。鼻粘膜水肿，血管扩张，腺细胞增生。肥大细胞在粘膜表层乃至上皮细胞间增多。鼻分泌物中可见嗜酸性粒细胞，尤在接触变应原后数量明显增加。鼻粘膜浅层活化的朗罕细胞、巨噬细胞(等HLA-DR阳性的抗原递呈细胞增多。肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和上皮细胞均有IgE受体。
【临庆表现】 本病以鼻痒、多次阵发性喷嚏、大量水样鼻溢和鼻塞为临床特征。
多数病人有鼻痒，有时伴有软腭、眼和咽部发痒。每天常有数次阵发性喷嚏发作，每次少则3～5个，多则十几个，甚至更多。水样鼻涕，擤鼻数次或更多，常换洗数次手绢。鼻塞轻重程度不一。
在季节性变应性鼻炎，上述症状较重。在花粉播散期，患者每天清涕涟涟，如水自流，眼部红肿。由于鼻粘膜水肿明显，鼻塞一般较重，加之鼻分泌物较多，严重者夜不能寐或发生阻塞性睡眠呼吸紊乱综合征。病人可有嗅觉减退，与鼻粘膜广泛水肿有关。有病人伴有胸闷、喉痒、咳嗽、哮喘发作。持续数周，季节一过，症状缓解，不治而愈，次年与相同季节再次发作。常年性变应性鼻炎者相对较轻，呈间歇性或持续性发作。发作时间不定，但常在打扫房间、整理被褥或衣物、嗅到霉味、接触宠物时发作。
【诊断】 本病的诊断主要依靠病史，一般检查和特异性检查。病史对于诊断非常重要。应注意询问发病时间、诱因、程度;生活和工作环境;家族及个人过敏史;有否哮喘、皮炎等。
结合我国具体情况，2004年中华医学会耳鼻咽喉科分会对变应性鼻炎诊断制定如下标准：
(1)具有鼻痒、喷涕、鼻分泌物和鼻塞4大症状中至少3项，症状持续0.5～1h以上，每周4d以上;季节性鼻炎或花粉症，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合(至少2年在同一季节发病)。常年性鼻炎则在一年中多数日子里发病;
(2)鼻粘膜形态炎性改变;
(3)变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为(++)或(++)以上/或变应原特异性IgE阳性;
(4)症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞检查阳性;
主要根据前3项即可作出诊断，其中病史和特异性检查是主要诊断根据
【治疗】 治疗原则是尽量避免过敏原，正确使用抗组织胺药和糖皮质激素，如有条件可行特异性免疫疗法。对变应性鼻炎积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。
1.避免接触过敏原：对已经明确的过敏原，应尽量避免与之接触。花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外出。对真菌，室尘过敏者应室内通风，干爽等。对动物皮屑、羽毛过敏者应避免接触动物，禽鸟等。
2.药物治疗：由于服用简便，效果明确，是治疗本病的首选措施。
(1)抗组胺药：能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的生物效应，部分抗组胺药还兼具抗炎作用，对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，但对缓解鼻塞作用较弱。对有明显嗜睡作用的第一代抗组胺药(扑尔敏、赛更啶、溴苯那敏等)，从事驾驶、机械操作，精密设备使用等人员不应服用，而改用无嗜睡作用的第二代抗组胺药(西替利嗪、氯雷他定等)，但此类药物中的特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心电图Q—T间期延长，尖端扭转型室性心动过速。应注意不能过量用药，不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用。近年已有鼻内局部用的抗组胺药氮卓斯丁用于临床。
(2)减充血剂：多采用鼻内局部应用治疗鼻塞。造成鼻粘膜肿胀的容量血管有两种肾上腺能受体α-1和α-2，前者对儿茶酚胺类敏感，常用者为1%麻黄素(儿童为0.5%);后者对异吡唑林类的衍生物敏感，如羟甲唑林。口服减充血剂如伪麻黄碱，药效时间长是其优点，但婴幼儿、60岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病者应慎用。严格按照推荐剂量服用，不能超过7d。
(3)抗胆碱药：用于治疗鼻溢严重者。0.03%溴化异丙托品(喷鼻剂可明显减少鼻水样分泌物。
(4)肥大细胞稳定剂：色甘酸钠稳定肥大细胞膜，防止脱颗粒释放介质。临床上应用2%溶液滴鼻或喷鼻。近有可口服的尼多可罗，效用明显强于色甘酸钠。
(5)糖皮质激素：糖皮质激素全身用药的机会不多，仅用于少数重症病人，疗程一般不超过二周，应注意用药禁忌证。多采用口服强地松，每日30mg，连服7日后，每日减少5mg，然后改为鼻内局部应用。
临床上多用鼻内糖皮质激素制剂。这类皮质激素的特点是对鼻粘膜局部作用强，但全身生物利用度低，按推荐剂量使用可将全身副作用将至最低。但应注意地塞米松配制的滴鼻药，因易吸收，不可久用。
上述各类药物在应用时应根据患者的临床表现选择使用。由于花粉症发作时间明确，故应在每年患者发病前1～2周开始鼻内应用糖皮质激素，至发病期加用抗组胺药，一般可使患者症状明显减轻。
3.特异性免疫疗法：曾认为此法能使机体产生“封闭抗体”以阻抑变应原与IgE的结合。最近研究发现其机制是抑制Th细胞向Th2细胞转化从而减少Th2型细胞因子的产生。根据变应原皮肤试验结果，用皮试阳性的变应原浸液制备的标准化变应原疫苗从极低浓度开始皮下注射，每周2～3次，逐渐增加剂量和浓度，数周(快速减敏)或数月注射至一定浓度改为维持量。已证明这种治疗对花粉、尘螨过敏者有良好疗效，主要适用于持续性鼻炎和/或伴有哮喘者，但在哮喘急性发作时不应使用。该法的安全性、变应原的标准化等问题如同其它生物疗法一样仍需完善。为提高安全性，近年已开始对变应原修饰、重组变应原、抗原肽免疫、变应原DNA疫苗以及给药途径等进行了大量研究。
4.其他疗法：对鼻甲粘膜激光照射、射频以及化学烧灼(三氯醋酸、硝酸银)等可降低鼻粘膜敏感性;对增生肥大的下鼻甲做部分切除可改善通气，但应严格选择适应证。
