日本大地震引发的次生灾害——核辐射，备受关注。核辐射所致恶性肿瘤中，甲状腺癌、白血病、恶性淋巴瘤、皮肤癌等最常见。本期《寻医问药》就甲状腺癌的诊治，请专家为您解读。
甲状腺癌是一种多发于中青年的恶性肿瘤，平均发病年龄为40岁，且以女性发病较多，一般男女之比为1∶3。而核辐射所致的甲状腺癌中，以儿童和青少年最为突出。甲状腺癌主要有四种类型，即乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌，其中乳头状癌所占比例最高，一般为60~80%，且不断升高。这可能与影像检查的特异性以及环境、饮食有关。核辐射所致的甲状腺癌的病理类型主要为乳头状癌。
早期无症状
细胞学结合影像检查更准确
甲状腺癌的临床表现一般为无症状的颈前肿块，可偶然发现或查体时发现。肿块可与多发性甲状腺结节同时存在，少数患者肿物存在多年而在近期才迅速增大。有的患者长期无任何不适，到后期出现颈淋巴结转移、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难才引起注意。
与其他恶性肿瘤一样，甲状腺癌诊治的关键在于早期准确诊断，规范治疗。目前国内外对于甲状腺癌的优选诊断方法是细针抽吸细胞学检查和超声影像技术，或将二者有效结合（超声介导的穿刺病理检查）。有些医院的诊断准确率可达90%。而CT和MRI等检查在肿瘤的定位诊断方面较好，即了解肿瘤与周围组织器官的关系方面具有优势，但定性诊断的准确性相对较低。近十年发展起来的PET/CT对于中晚期患者的全面评估具有较高价值，但对早期患者诊断准确性仍然不高。以往曾广泛使用的ECT(即SPECT)，由于其过高的假阴性率，在国内外均逐渐被超声技术和针吸技术所替代，逐渐淡出甲状腺癌的诊断。
不同类型的甲状腺癌恶性程度差别很大，即便是同一种病理类型也有差异。如甲状腺乳头状癌又可划分为十余种肿瘤亚型（变型），其恶性程度呈梯度式上升，生物学行为存在一定差异，治疗方案亦应不同，更加强调个体化治疗。少数患者的甲状腺癌恶性度较高，可首先表现为病灶或局部快速发展侵犯。
以往曾认为甲状腺单发结节较多发结节更有可能为恶性，但近年来的统计结果显示，恶性比例相近，故不能过度强调单发结节的危险性。而且过去很多认为是单发病变的患者，由于影像学技术的发展和分辨率的提升，复诊时成为多发结节。但应当提醒的是，如有下列表现应警惕甲状腺癌的可能。
1.在地方性甲状腺肿瘤非流行区，儿童的甲状腺单个结节恶性比例较高，但多为分化型甲状腺癌。
2.成年男性甲状腺的单发结节。
3.多年存在的甲状腺结节突然增大。
4.沿海地区居住者单发结节恶性机会较地方性甲状腺肿流行区者为高。
5.儿童期头颈部曾接受一定剂量的射线。
现在，一些群众出于恐慌，会去医院检查甲状腺。其实，即使甲状腺发现肿物，也不要盲目地认为就是恶性肿瘤且一定要采取手术治疗。因为甲状腺结节的发病率随年龄的增长以每年0.08％的比例递增。在临床上，正常人群甲状腺结节的发生率为4％~7％，部分报道超过10％。可到有经验的专科医院，利用超声影像检查定性诊断并长期随访观察。
恶性程度低
因人因病综合治疗好
甲状腺癌治疗以外科手术为主，但同样强调多种治疗方法和手段相结合的综合治疗，尤其是根据患者癌肿的病理类型和临床分期制订合理的个体化治疗方案。特别需要指出的是，根据危险因素对患者进行危险评估分组和分层是目前临床十分强调的理念。近几年兴起的分子靶向药物对于晚期甲状腺癌具有一定的治疗作用，可能成为今后重要发展方向之一。
从专业诊疗角度看，儿童和青少年甲状腺癌一经确诊，均应仔细询问是否有明确的包括X射线在内的放射线接触史。因为放射线引起的青少年甲状腺癌的临床生物学特性和分子病因学常有别于其他病因所致的甲状腺癌，临床治疗原则亦应有别。分子病因学研究显示，放射性引发的甲状腺乳头状癌分子病因学主要表现为染色体基因的重排，即RET/PTC基因的重排，这与其他病因诱发或其他年龄段的甲状腺乳头状癌常常检出的基因点突变（BRAF、RAS等）不同。这种病因学和分子病因学的差异，可能决定了临床生物学行为的差别。
根据切尔诺贝利的经验，核辐射所致的甲状腺癌多为双侧甲状腺受累，病变常为多灶性，虽然致死性没有变化，但生长速度偏快，更易侵犯甲状腺被膜和区域淋巴结转移，病理以实性或滤泡亚型乳头状癌为主。部分学者认为组织病理相对分化不良，因此临床处理上更强调全甲状腺切除与适当的颈淋巴结清除术。作为专业同仁，应对此类患者进行仔细充分的术前检查和评估，同时不断总结相关经验，并最终给予这些年轻的患者以科学、规范、合理的治疗。
一般来说，甲状腺癌是恶性度最低的肿瘤，10年的生存率可达90%。但仍不能忽略针对病因学的一级预防和早诊早治的二级预防。
实现早诊早治的关键是提高防癌抗癌的意识，定期进行专业的体检。而病因学预防则应尽量避免电磁辐射，若无法逃离时，可以穿上防护衣；饮食适度，不应过度食用含碘量较高的海产品，强调科学补碘。对于高碘和富碘地区，应根据流行病学的结果采取措施。
链 接
辐射是最明确的致病因素
甲状腺癌的发生与多种因素有关，主要可能与下面因素有关：
遗传因素：甲状腺癌的遗传因素主要体现在甲状腺髓样癌，以往认为有近10%甲状腺髓样癌患者有明显的家族史，而且往往合并有多发内分泌肿瘤，这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。近年来研究显示，由于一些甲状腺髓样癌的患者为家族遗传的“先证者”，因此拥有家族遗传史的患者比例提高至全部患者的25%。
碘和TSH：摄碘过量或碘缺乏均可使甲状腺的结构和功能发生改变。实验证明，长期的促甲状腺激素（TSH）刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。一般认为长期高碘摄入与甲状腺乳头状癌相关，而碘缺乏则与甲状腺癌的另外两种病理类型（滤泡癌和未分化癌）有关。
放射性损伤：131Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化，细胞核变形，甲状腺素的合成大为减少。放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌变；另一方面使甲状腺滤泡破坏而不能合成甲状腺激素，由此引起的TSH大量分泌，也能促发甲状腺细胞癌变。放射线导致甲状腺癌的最小潜伏期为4年，而最长者可达40年，多数在4~10年发病。
在上面诸多因素中，放射性射线致癌成为甲状腺癌最为明确的病因。一般认为，其只对15岁之前的青少年造成影响，而15岁之后则不受其威胁。这主要是因为青少年生长迅速，其体内组织器官处于分裂期的细胞较多，从而因辐射而产生基因编码错误与损伤的可能性也大得多。尤其是胎儿，细胞分裂最快，辐射的影响最明显。其次是儿童，受辐射较多的儿童若干年后得甲状腺癌的概率要比普通儿童高出3~5倍。成人接受颈部放射性辐射后发生甲状腺癌的机会则不多见。
