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乳酸性酸中毒临床表现
在临床上,主要发生于长期或过量服用苯乙双胍(降糖灵)并伴有心、肝、肾疾病的老年患者,在发病开始阶段,这些基础疾病的症状常掩盖了症状,以致难以确定。其临床症状和体征无特异性。
一般发病较为迅速,主要表现为不同程度的代谢性酸中毒的临床特征,当血乳酸明显升高时,可对中枢神经、呼吸、消化和循环系统产生严重影响。
轻症可仅有乏力、恶心、食欲降低、头晕、嗜睡和呼吸稍深快。中至重度可有腹痛、恶心、呕吐、头痛、头晕、疲劳加重、口唇发绀、无酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血压下降、脱水表现、意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、体温下降和瞳孔扩大,最后可导致昏迷及休克。
值得注意的是酮症酸中毒及高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征的患者,尤其是老年患者,也常同时并发乳酸性中毒,导致病情更加复杂和严重,治疗更加困难。
乳酸性酸中毒是因为血液中的乳酸太多而引起的。当人体内得不到足够的氧,或者当身体的代谢出现紊乱时,乳酸就会聚集增多。许多疾病都可能伴发乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒起病多比较急,呼吸变得又深又大(不伴烂苹果味),有神志模糊、嗜睡、昏迷等症状,可伴恶心、呕吐、腹痛。缺氧可引起发绀、休克及糖尿病症状加重。乳酸性酸中毒后果很严重,死亡率极高,但比较少见。
3.1、缺氧
乳酸明显增高的原因之一是缺氧。在大火、封闭的室内,人很容易缺氧。缺氧会引起各种异常情况出现,比如呼吸困难、血流不畅、头昏等。贫血、心衰、窒息都是造成机体缺氧的原因。由缺氧引起乳酸性酸中毒是常见的情况。
3.2、药物应用
醇类药物有很多,比如甲醇、山梨醇、乙醇等,这类药物可引起体内乳酸堆积,从而使人发生乳酸性酸中毒。除此之外,扑热息痛及水杨酸盐也会诱发中毒,中毒的主要原因是药物抑制肝脏对乳酸的摄取,致乳酸堆积。
3.3、系统性疾病
糖尿病、肝病、尿毒症、胃肠病都是常见的系统性疾病,可引起机体肝肾功能障碍,导致乳酸无法排出体外,机体发生乳酸性酸中毒。恶性肿瘤、败血症、惊厥、胰腺炎也是系统性疾病,也会导致乳酸堆积。
3.4、先天性代谢异常
先天性代谢异常可引起乳腺代谢异常,导致酸中毒。先天性代谢异常包括羧化酶缺陷、葡萄糖6-磷酸酶缺陷、果糖1、6二磷酸酶缺陷。
乳酸性酸中毒如何确诊
尿和血酸度明显增高,血pH<7.0,CO2结合力下降至20容积%以下,血乳酸>5mmol/L,有时可达35mmol/L(>25mmol/L者大多不治),丙酮酸亦相应增高达0.2～1.5mmol/L,乳酸/丙酮酸≥30/1,HCO-3降低,Na+,Cl-变化不大,Na+有时偏高,K+常增高或正常,阴离子间隙〔Na++K+-(HCO-3十Cl-)〕常>18mmol/L,一般为25～45,但酮体增高不多,据此可确诊为乳酸性酸中毒。
本症中血白细胞大多增高,有时可达60,000/mm3,如口服双胍类病人有严重酸中毒而酮体不明显增多者应疑及本症,有休克酸中毒较重亦应测乳酸而确诊。
乳酸性酸中毒如何治疗
1、积极治疗原发病
如心、肺功能障碍、血管阻塞、休克、贫血、窒息、CO中毒等。对于糖尿病乳酸性酸中毒者可静脉滴注葡萄糖和胰岛素,以减少糖类的无氧酵解,利于血乳酸的消除。
2、纠正酸中毒和水及电解质代谢紊乱
补碱:5%碳酸氢钠100-200ml,当PH>7.25时停止输碱,以免发生碱中毒。补碱不宜过多、过快,否则CO2不易排除而导致加重缺氧及颅内酸中毒。
补液:迅速纠正脱水,治疗休克补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。补液量要根据病人的脱水情况,心肺功能等情况来定。
3、吸氧、补钾、血液透析
必要时作气管切开或用人工呼吸机供氧。根据酸中毒情况、血糖、血钾高低,酌情补钾。如果患者对钠水潴留不能耐受,尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒,可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。
