病例小驰，13岁男孩，因为顶撞、攻击父母和老师而前来就诊。 妈妈介绍说，小驰从小聪明活泼，上学后不能专心听讲，老师反映他连5分钟也坐不住，常和同学发生冲突。进入3年级后，特别烦躁易怒，回家后不肯做家庭作业，父母教育他就顶嘴，老师批评他也无所谓。上初中后他迷上了电子游戏，经常旷课去网吧。现在他上初二，脾气暴躁，为母亲不给钱上网而摔桌踢椅，甚至把妈妈推倒在地。一次老师批评他，他公开顶撞，并用灭火器朝老师、同学喷洒，被学校记过处分。他愤愤不平，不肯上学，还扬言要报复这个老师。 交谈中，小驰振振有词，抱怨父母喜欢唠叨，对自己干涉过多，认为父母思想不开放，连刘德华也不知道，太土，和他们没有共同语言。小驰说：“小时候他们总是打我，现在我要打回来。”他还认为学校老师对自己不公平，无论是谁犯事，总是找他的麻烦，还说：“总有一天，我要拿枪崩了他。” 医学上，我们把小驰这种行为诊断为对立违抗障碍。对立违抗障碍是儿童发育过程中出现反复的抗拒、公然反抗、不服从及敌视权威的一种行为模式。在13～15岁学生中有6％存在这种障碍，男孩多于女孩，常起病于学龄期。进入青春期后，对立违抗障碍与逆反心理交织在一起，使之更难于管理。父母、教师和社会对此高度关注，于是一些试图纠正孩子对抗行为的择差学校、魔鬼训练营应运而生。 对立违抗障碍的表现 1.对抗权威和规则的行为：这些青少年很难服从管理，常对抗或拒绝服从学校、家庭的要求或规定。当受到批评时，总是强调客观，与成人争辩。当与人发生冲突时，不能通过谈判、让步和对立面达成妥协。为了逃避批评和惩罚，时常把因自己的错误造成的不良后果归于别人。 2.消极、敌意、愤怒的情绪：这些青少年对挫折耐受力差，常因一点小事而发脾气。对人有敌对情绪，有时曲解别人的意思，一句善意的话也容易惹得他恼怒、怀恨在心，因而常与父母、老师、同伴产生冲突，甚至出现攻击行为。这种攻击是由于愤怒或挫折激发的冲动性攻击，过后又会内疚和悔恨。 对立违抗障碍的对抗、挑衅行为有一个渐进的过程，开始他们试探着通过不理睬指令或发脾气、争论，迫使父母改变家庭对他的“限制”。由于父母的退让，使其行为得到强化而愈演愈烈。通常这些孩子不认为自己有心理问题，而认为自己的行为是对无理要求或境遇的正当反应。 引起对立违抗障碍的原因 1.心理因素：对立违抗障碍不是单一疾病单元，它与各种心理背景有关，常见的是注意缺陷多动障碍和各种情绪障碍。 注意缺陷多动障碍又称儿童多动症，这些孩子自我控制能力较差，行为经常不符合学校和社会规范，大约有一半会合并对立违抗障碍。当一个孩子同时患有儿童多动症和对立违抗障碍时，常常提示其预后不良。一项追踪研究发现，小时候有儿童多动症和对立违抗障碍的儿童，在16岁时27％会出现品行障碍，26岁时有18％发生反社会人格障碍。儿童多动症、对立违抗障碍、品行障碍和成人反社会人格是缺乏自我控制者逐渐发展的一个谱系。 焦虑、抑郁障碍的青少年也容易出现对立违抗障碍。国外一项调查发现，对立违抗障碍共患焦虑障碍为14％，共患抑郁障碍为9％。有学者认为，对立违抗行为实际上是焦虑、抑郁情绪的一种表达方式。合并网络成瘾也很常见。 2.家庭因素：大量研究发现，家庭因素是对立违抗障碍发生的最重要影响因素。 不良的家庭环境，如家庭矛盾冲突多、情感交流差，单亲家庭、破裂家庭，父母物质滥用或违法，父母患精神疾病，存在某些人格缺陷，以及经济收入低，教育程度低等，生长在这种环境中的儿童容易出现对立违抗障碍。 对立违抗障碍孩子的父母常以拒绝－强制的养育方式来规范儿童的行为，他们对孩子严厉干涉、拒绝、否定，甚至粗暴打骂、体罚。一项研究发现，父母打骂孩子每周2次以上，是多动症合并对立违抗障碍的危险因素。挫折－攻击理论认为，当目的行为受阻或被迫中断时产生挫折感，从而产生对抗行为。另一方面，父母对子女过度保护、放纵的教养方式，也会使儿童的以自我为中心欲望不断膨胀，对挫折的耐受力差。父母教育方法不一致，更是重要的影响因素。 3.学校因素：对于一些自我控制能力差，不遵守纪律的学生，老师会经常进行提醒、责备、训诫。对于一些存在学习困难的学生，班级的排名，老师对其成绩的督促、批评，都会使这些学生产生挫折感，造成他们面对困难和挫折时，采取消极放弃、对抗的应对方式。 4.生物学因素：一些研究发现，患儿肾上腺雄性激素的水平较高，中枢5－羟色胺功能减低。神经心理学和影像学研究发现，患儿额叶执行功能有缺陷。这些生物学因素构成了行为问题的易感素质，而环境因素在疾病的发生、发展中起了促进作用。 由于对立违抗障碍病因复杂，所以需要区别对待，一律采用“励志、吃苦、体能训练、惩罚”的方法是不可取的。必须针对每个孩子的情况，仔细分析原因，采用有针对性的治疗和干预方案。干预越早，效果越好。最佳治疗方法是药物疗法和社会心理干预的联合治疗，前者主要针对生物学症状，后者则集中在改善青少年及其家庭的态度和生活模式方面。问题的形成不是一朝一夕，改变也不可能立竿见影，需要医师、家长、学校和孩子本人的坚持。 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所苏林雁 有关对立违抗障碍的具体治疗和干预方案，本版将请专家在下期继续进行介绍，敬请读者关注。 ——编辑 链接 如何诊断对立违抗障碍 在以下8项症状学标准中符合4项以上，时间持续6个月，这些行为比同龄人出现更频繁，并导致明显的社交、学业功能损害，即可以诊断为对立违抗障碍。 1.经常发脾气。 2.常常与大人争吵。 3.常常主动对抗或拒绝服从大人的要求或规定。 4.常常故意烦扰他人。 5.常常自己做错了事却责怪别人。 6.常常为小事生气或容易被别人惹恼。 7.常常发怒或怨恨他人。 8.常常怀恨在心或心存报复。 对立违抗障碍需要与青少年逆反心理相区别，两者的鉴别主要是看症状发生的频度和是否损害社会功能（即影响学习和人际关系）。对立违抗障碍的频度可以达到每周5次，或每天都发生。在严重程度上，对立违抗行为达到影响社交、学业功能和显著影响父母关系、教师工作的程度。 专家简介 苏林雁，女，中南大学精神卫生研究所儿童精神病学教研室主任，博士生导师。兼任中国心理卫生协会理事，中国心理卫生协会儿童心理卫生专业委员会主任委员，中华精神科学会儿童精神病学组副组长，中国心理卫生协会心理评估专业委员会委员。长期致力于儿童青少年精神医学的教学、科研和临床工作，对儿童心理障碍的诊断、评估、治疗有较为系统、深入的研究。
