●案例回放●
某医院收治一位肝癌患者，住院一周后因病情恶化，经抢救无效死亡。其家人以医疗行为有过错为由，将医院告上法庭，要求医院进行赔偿。医学会对该案进行医疗事故鉴定，结论为“不属于医疗事故”。鉴定同时认为其“病历存在日期多处修改以及对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之处，但未影响诊疗过程，与患者的死亡也无因果关系”。
法院经审理认为，被告医院的诊疗行为没有违法现象，与患者死亡没有因果关系，医院对此不需承担法律责任。但由于医院对病历书写存在着多处的不规范，使患者未得到优质规范的医疗服务，使患方对被告失去信任感，并对医疗行为产生合理的怀疑，造成诉讼事实，给原告精神上带来一定的伤害。法院依法判决被告医院赔偿原告精神损害抚慰金两万元、律师费8000元。（案例详情见2008年4月22日本版）
问题讨论：
1.你认为这一判决的法律和法理根据有哪些？2.如何防范因病历问题引发的医疗纠纷？
请广大读者参与讨论，来稿请寄本版编辑。电子邮件信箱：rwgl@jkb.com.cn《卫生与法》收
“板子”要打得具体
张宏发 张可超
法院这一判决是不合理的。理由是，院方的诊疗活动没有违法行为，医疗事故鉴定结论也“不构成医疗事故”，并认为病历改动和不规范没有影响诊疗过程。由于目前尚无法律条文规定病历资料不能修改（封存病历除外），而修改的病历只要有上级医生红笔签字，就具有法律效力。法院因病历有改动判决医院赔偿，我认为这板子打得太笼统了。因为，病历由主管医生书写完成，书写或修改不规范是医生的过失，医院负有管理和监督不力的责任。所以，处罚医生是主要的，处罚医院是次要的。否则，医生得不到应有的教育，以后还会发生类似的情况。
据统计，目前的医疗纠纷和诉讼案件，85%都是由病历书写或管理不规范引发的。那么，如何进行有效的防范？
一、要不断教育医生真正从思想上重视规范书写病历的问题，应该做到每写一个字，都要想着能否发生医疗纠纷。
二、医院须强化定期进行病历普查和不定期病历抽查制度，并将其结果直接与经济利益挂钩，对违规的医务人员予以一定的经济处罚。
三、 具体到每家医院的病历书写规范，须与国家法律法规及诊疗常规和规范的内容完全保持一致。对急危重症患者进行抢救的病历资料的书写，应该有特殊的管理规定，加大检查力度，以防范纠纷发生。
行为不规范就应付“学费”
黄永良
法院对该案判决医院赔偿的依据，是《医疗事故处理条例》中“医疗机构不得私自涂改病历及医疗机构要对病情及时记录”的规定。基于本案的事实，患者家属完全有理由怀疑是不规范的医疗行为导致医疗事故，从而提出赔偿的要求。
不规范的医疗行为无疑要付出“学费”。对此，医院不应心存不满，以抵触的心态对待法院的判决，甚至对患者家属心生恨意，而是应该为付出的“学费”总结经验，通过进一步规范医疗行为及病历书写，来防范医疗纠纷和医疗事故。
首先，医疗机构须认真开展卫生管理法律法规的学习教育，要避免把学习当做一回事，而工作是另一回事的问题；必须克服只要用药不错误，医疗操作正确，病历书写规范与否无关紧要的错误认识。这就要求医院管理者既要抓普法教育，更要抓法律法规的落实，使医生的医疗行为符合法律法规及诊疗操作常规的要求。
其次，要真正认识规范病历书写的重要性，加强病历书写把关，确保质量。病历不仅是证据，也是医生付出劳动的依据。从目前情况看，只有规范的病历，才能得到患者的信任。所以，除强调认真书写病历外，还应实行同级医生相互把关、上级医生把关、医院管理部门把关的制度。也就是在医疗文件完成后，同级医生要对病历进行互审，上级医生要对下级医生病历进行审核、修改，然后形成正式病历。同时实行提醒制度，同级医生相互提醒，医生与护士相互提醒以及领导提醒等，保证对患者病情变化及医疗操作及时进行记录。
第三，应对病历规范书写考核制度化。医疗机构要加大对病历规范书写的考核力度，对于坚持病历书写规范的医务人员实行奖励，否则须给予经济处罚。
本案判决和鉴定令人费解
我认为，本案中法院判决的理由和医疗事故鉴定的结论，都有些让人难以理解。
法院以“患者未得到优质规范的医疗服务”为由作出判决，其依据和标准并不明确。而医疗事故鉴定的结论也令人费解，既然认定医疗纠纷争议不属于医疗事故，为何又要写出那么多的不足呢？
其实，在医疗活动中，病历是可以修改的，只要是符合病历书写规范的修改行为，都应该视为是合法的。目前，并没有任何病历不能修改的规定。相反，现行的病历书写规范要求，病历不但医师本人可以修改，上级医师更应该修改，只是病历修改一要规范，二是必须要签名。（莫 名）
