□北京大学第一医院肾内科主任医师 张宏
“患肾炎究竟还能不能怀孕，会不会有危险呢？”这是困扰很多育龄期肾炎女性患者的问题。在近日由北京医学会肾脏病学分会、中国医师协会肾脏内科医师分会、中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会、中关村医学工程转化中心共同主办的肾脏病学术交流会上，肾病专家给出了科学的解答。
我国慢性肾脏病（CKD）患病率为10.8%。慢性肾小球肾炎是我国尿毒症的首位病因，青壮年是高发人群。在育龄期女性中，有0.1%~3%患有不同程度的肾脏疾病。我国流行病调查显示，18岁~39岁的育龄女性慢性肾脏病患病率高达7.4%。由此可见，育龄期慢性肾炎女性妊娠值得关注。
妊娠期要关注哪些肾功能指标
妊娠是女性的一个特殊生理变化期，女性肾脏的解剖和功能都有一些变化。在解剖结构上，肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩张，而肾脏功能从妊娠初期开始，反映肾脏功能的重要指标——肾小球滤过率就开始逐渐升高直到分娩，同时肾血流量也明显增加，尿液中蛋白、葡萄糖、氨基酸、尿酸盐等排泄增加，一些临床判断肾脏病的重要指标，如血清肌酐、血尿素氮、尿酸、尿蛋白等在妊娠期都有明显改变。因此，育龄女性妊娠后肾功能指标的判定与正常人不一样，当血清肌酐（Scr）>80umol/L，肌酐清除率（Ccr）＜120ml/min，就提示可能存在肾脏疾病。因此，有慢性肾炎的妊娠女性应对肾功能给予更多关注，避免有些肾脏病的发生和进展在妊娠期被忽略了。
肾脏病患者怀孕要密切监测
育龄期慢性肾炎女性患者经常会问这样的问题：“怀孕对我的肾脏病有没有影响？”“患有肾脏病，怀孕对胎儿有没有影响？” 那么，哪些因素对母亲和胎儿有影响呢？
对于慢性肾炎患者来说，到底什么样的肾脏病影响怀孕，目前没有肯定的答案。多项研究表明，孕前或孕期的高血压、大量蛋白尿是疾病进展的危险因素。一般认为，肾功能有轻度损害（慢性肾脏病分期CKD 1～2期），妊娠不增加患者远期肾衰的风险；中重度的肾功能损害（CKD3期以上），妊娠会加速患者肾功能进展，不建议妊娠。
那么，慢性肾炎患者怀孕对于胎儿有什么影响呢？研究显示，即使在CKD1期，发生胎儿不良事件（包括早产、胎死宫内、胎儿生长受限等）的比例也高于正常产妇。随着孕妇的蛋白尿程度增高，胎儿发生不良事件明显增加。在CKD 3~4期病人中，胎儿不良事件和产科并发症的比例更高。所以，慢性肾脏病患者血压、蛋白尿和肾功能是决定患者能否妊娠的主要因素。慢性肾脏病患者妊娠对母体及胎儿有不良影响，尤其是肌酐较高、血压及尿蛋白控制不佳者。一旦慢性肾脏病患者怀孕，应该密切监测患者血肌酐、血压及尿蛋白水平。
产前产后各时期加强管理
为了减少妊娠对母体肾脏的损害，减轻对孕妇和胎儿结局的不良影响，需要加强孕前、产前、分娩等各时期的管理。
孕前 育龄期的慢性肾炎女性患者怀孕的概率低于正常女性。怀孕前应与医生讨论最佳的受孕时机，对生育能力进行评估，必要时重复肾活检，评估疾病是否有活动，还要优化血压控制。同时，对一些必须应用的免疫抑制剂，应更换为非致畸药物（硫唑嘌呤、羟氯喹、钙调神经磷酸酶抑制剂等），并保证妊娠期间继续服用安全药物。此外，要充分与患者及家属解释妊娠并发症的风险。
产前 密切监测血压，将血压控制在140/90mmHg以下。为了预防先兆子痫，开始服用低剂量的阿司匹林，要注意补充维生素D和钙补充剂。此外，进行胎儿检测和胎儿生理活动评估。
分娩 根据孕妇及胎儿的监测，要考虑及时终止妊娠。如果是小于34周的妊娠，在预期分娩前至少24小时和产后至多7天，给予促进胎儿肺成熟的皮质类固醇。如果可以，力争经阴道分娩。
产后 鼓励产妇尽量母乳喂养。密切监测慢性肾炎是否有活动性。如果必要，至少产后6周内持续预防静脉血栓栓塞。此外，还要密切关注产妇的精神心理状态。（记者王宁整理）
