开篇语
今天，《怀孕生孩子专家有话说》专栏与大家见面了。本栏目由同济大学附属第一妇婴保健院院长、上海市产前诊断中心主任段涛主笔。在这个专栏中，段涛医生将与读者分享自己从医20多年的感悟和经验，相信无论是想要孩子的人、准爸准妈，还是已经当上父母的人，都能从中获益。
怀孕之后，准妈妈担心最多、困惑最多，最容易关注的问题要属流产与保胎了。笔者行医20多年， 遇到过太多离奇的故事、离谱的做法，让我感到既无奈又无语。
正常流产率为15%
为了让大家对流产保胎的事情有个正确的认识，笔者先告诉大家关于怀孕和流产的一些基本事实：在整个女性人群中，临床妊娠总的流产率大约为15%，如果把生化妊娠也算上的话，总的胚胎丢失率高达60%~70%。在所有受孕的胚胎中，大约只有1/3能够转化为存活的新生儿。所谓生化妊娠是指在怀孕的极早期流产就发生了，女性自己都不知道，可能一点表现都没有，顶多是月经略推迟几天，月经量稍微多一些而已。怀孕其实是一个试错的过程，也是一个自然选择和自然淘汰的过程。
导致自然流产最主要的原因是胚胎染色体异常，比例大约为50%；其他的原因有母体因素，包括生殖器官的解剖结构异常、自身免疫因素、感染因素、内分泌因素、原因不明因素（包括血栓倾向等），真正是黄体功能不全引起孕激素水平缺乏导致的流产所占的比例很小。
以孕激素水平指导保胎不可靠
临床上检测孕激素水平的理由是流产的原因之一是黄体功能不全（比例很小），黄体功能不全会导致孕激素水平低，进一步导致流产。如果及时发现，可以补充孕激素，防止流产的发生。黄体功能不全诊断的金标准是在黄体中期进行子宫内膜活检，但是由于诊断黄体不全需要连续做两次内膜活检，因此在临床上采用金标准进行诊断几乎是不可能的。因此有人提出检测孕激素水平来判断黄体功能，但是这种方法并不可靠，因为——
1.正常妊娠的孕激素水平波动范围很大。
2.孕激素水平低更多的可能是胚胎发育不良的结果，而不是导致要流产的原因。
3.诊断为黄体功能不全的患者中，有一半的人孕激素水平是正常的。
4.在早孕期，孕激素的来源有两个：一个是黄体分泌，另外一个是滋养细胞分泌。我们无法判断水平低是哪个原因造成的。因此，不推荐常规测定孕激素水平指导保胎。当然，不能一概否定检测孕激素的作用，在检查HCG（人绒毛膜促性腺激素）阳性后，B超未发现妊娠证据时，检测孕激素水平对于判断妊娠的预后还是有帮助的，低水平的孕激素意味着流产和宫外孕的可能性比较大。但是检测孕激素的目的绝对不是为了补充黄体酮。
卧床休息保胎只是精神安慰
即使你再怎么重复说明，没有循证医学证据证明卧床休息可以减少流产的发生，还是会有不少准妈妈，特别是其母亲和婆婆根本听不进去。我见到过最奇葩的一个案例：女儿第一次怀孕自然流产，第二次怀孕后妈妈就逼着女儿绝对卧床休息，吃、喝、拉、撒全部在床上，不允许下地整整6个月。等母亲带女儿来看门诊时，女儿走路已经摇摇晃晃了，检查时发现下肢肌肉已经明显萎缩。这种做法简直太离谱了。其实，不用循证医学证据，靠常识也应该能判断出卧床休息保胎是没有用的。有近一半的流产原因是胚胎染色体异常，这种情况无论你怎么做都是注定要流产的，别说是卧床休息，哪怕是天天打黄体酮也没有用。走路、打个喷嚏就掉下来的胎儿保住了会好吗？如果走路时胎儿就会掉下来的话，医院的计划生育门诊可以关门了，不用再做人工流产，让大家走路甚至跑步，就可以代替刮宫了。
黄体酮保胎世卫组织不推荐
2013年发表的关于孕酮预防流产的最新Cochrane综述（最权威的循证医学证据）的结论是：应用黄体酮（无论是肌注还是口服）预防流产是无效的；对于3次或3次以上的连续自然流产，经验性地补充黄体酮可能会有益处，但是这需要大样本多中心的研究来进一步证实。
世界卫生组织也不推荐应用黄体酮保胎，请参阅WHO网站。
当然，在少数情况下，还是需要补充黄体酮的，例如早孕期因手术切除黄体的患者和部分因手术操作导致黄体酮水平下降的做IVF（试管婴儿）的患者。
有问必答
使用维甲酸要避孕
问：我脸上长了很多痘痘，皮肤科医生给我开了口服维甲酸，外加维A酸乳膏涂抹，效果还不错。但医生告诉我，维甲酸可能会致畸，使用维甲酸治疗后应注意避孕。请问我治疗结束停药后多长时间才能怀孕？ 山西省太原市 张女士
答：维甲酸又称维A酸，是体内维生素A的代谢中间产物，主要具有影响骨的生长和促进上皮细胞增生、分化、角质溶解等代谢作用，可用于治疗痤疮、银屑病、鱼鳞病等。需要注意的是，打算要孩子的患者用完该药治疗后，最好避孕一段时间。
维甲酸对皮肤有刺激性，口服维甲酸对实验动物和人都有很强的致畸作用。皮肤局部外用维甲酸对处于胚胎敏感期的小鼠、大鼠、地鼠、兔母体有明确的胚胎毒性及致畸性，并可引起母体系统毒性。因此，维甲酸有致畸作用，孕妇忌服。美国食品和药物管理局根据对胎儿的危害将药物分为A、B、C、D、X五级，其中A级是绝对安全的，X级是绝对禁用的。维甲酸局部外用属于C级（动物研究证明药物对胎儿有危害性，可致畸或致胎儿死亡等，尚无对照的妊娠妇女研究），口服属D级（有明确证据显示药物会对胎儿有危害），故建议口服和外用维甲酸者都要避孕。但目前此药的副作用只针对女性患者，并无证据证明维甲酸对精子有影响。
即使治疗结束停用维甲酸，也不宜立即怀孕。因为维甲酸的药效在血液中通过肝脏代谢出体外还需要一段时间。一般来说，一代异维A酸停用后还需避孕3个月，而主要用于治疗银屑病的二代阿维A酸由于脂溶性高，代谢比较困难，建议停药后2~3年再怀孕。
此外，口服维甲酸的患者要注意定期检查肝功能、血脂等指标；有抑郁症病史或家族史的患者需慎用维甲酸，因其有加重抑郁的风险。南京鼓楼医院皮肤科 包 军
孩子吃水果要看体质
问：我女儿1岁了，平时特别喜欢吃水果。最近我发现她不爱吃饭，只吃水果。请问水果吃得太多会不会给孩子的健康带来问题？ 江苏省南京市 李女士
答：夏季各种水果纷纷上市，为了让宝宝少接触饮料和冰淇淋，家长可以多为孩子选择一些水果。但对孩子来说，水果并不是想吃哪种就吃哪种、想吃多少就吃多少的。家长在给宝宝吃水果时，还要根据宝宝的身体状况而定。
一般来说，气虚、脾虚的孩子要少吃寒性水果，如西瓜、香瓜、芒果、菠萝、番茄、香蕉等。热性体质的孩子最好不要吃热性水果，如桃子、荔枝等。缺乏维生素A和维生素C的孩子，要多吃杏、甜瓜及柑橘。另外，给小宝宝吃水果还要注意以下问题：
腹泻时别吃梨 因为梨性寒，易导致腹泻症状的加重；同时梨也是含有纤维的水果，纤维有吸水作用，也会导致腹泻症状的加重。
西瓜、香蕉不可多吃 西瓜和香蕉属生冷之物，多吃容易伤脾助湿，脾胃虚寒、消化不良的儿童要适量食用，否则易引起腹痛或腹泻。同时，西瓜一次也不可吃得过多，否则会冲淡胃液，导致消化不良。
吃完苹果要漱口 苹果酸甜可口，营养丰富，非常适合儿童食用，但吃完后最好刷牙或漱口。因为苹果中的酸性物质会侵蚀牙齿的釉面。
过敏宝宝少吃木瓜、芒果、菠萝 这些水果中含有一种叫醛酸的成分，会对皮肤黏膜产生刺激从而引发过敏，气喘、咳嗽不止等过敏体质的孩子应少吃或不吃。
半岁以内的宝宝最好不要喝果汁 因为宝宝胃容量还小，如果喝了果汁后，正餐食物的摄入量就会减少，而正餐（如母乳、牛奶）才具有宝宝生长所需的蛋白质和脂肪。
此外，对于一些体重超标的宝宝，妈妈还要注意控制其水果的摄入量，或者挑选那些含糖量较低的水果。还需注意的是，食用水果的时间应安排在两餐之间，或是午睡醒来后。这样，可将水果作为点心，不影响正餐，且每次给宝宝的水果量在50~100克为宜。南京市妇幼保健院 张 敏
