北京安贞医院心脏血管外科五病区主任 孙立忠
主动脉夹层是主动脉内膜撕裂，主动脉腔血液在血压驱动下经内膜撕裂口进入主动脉壁中层，将主动脉壁分离并形成假腔。这是一种死亡率极高的急性大血管疾病。现在让我们通过以下两个病例来认识一下这种疾病。
命悬一线 介入手术巧治愈
山西大同的王先生，今年67岁，既往高血压史十年。一天他突然发生剧烈胸腹痛，全身出大汗，不能平卧，家人叫来急救车赶紧将其送到一家专科医院。医生检查后，诊断王先生为急性降主动脉夹层、腹主动脉闭塞、双肾动脉和下肢动脉供血障碍。由于病情复杂，医生告知患者无法治疗。
患者家属非常焦急，抱着最后一线希望来到北京安贞医院。会诊证实患者确实病情危重，因为主动脉夹层导致死亡的主要原因是重要脏器缺血和主动脉破裂。这位患者必须尽快手术，不然随时都有生命危险。医院为患者安排了急诊介入手术。
术中主动脉造影显示，王先生的腹主动脉﹑一侧肾动脉和双侧下肢动脉完全闭塞。医生迅速将一枚覆膜支架植入到王先生主动脉夹层近侧端，将内膜破口封闭。术后主动脉造影显示，王先生闭塞的腹主动脉﹑一侧肾动脉和双侧下肢动脉均恢复供血。手术非常成功。术后患者一天比一天好，双下肢也恢复了血运，未留下任何后遗症。
胸痛不止 Sun’s手术挽危急
49岁的王女士，一天在家里打扫卫生，突然感觉前胸和后背疼痛。王女士在家里休息了两天不见缓解，后转入我院急诊。经急诊CT检查，确诊王女士为主动脉夹层，夹层已经累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉和双髂动脉，属于主动脉夹层中非常严重的病例。病情万分危急，王女士随时都有生命危险，手术是挽救生命的唯一办法。
我们首先为王女士做对症治疗，控制血压，完善术前相关检查。然后由笔者主刀，在全麻深低温（体温降至18~20℃）停循环腋动脉插管顺行灌注脑保护下，为患者实施了Sun’s手术（应用四分叉人造血管行主动脉全弓替换+支架象鼻术）。手术很成功。术后6小时患者清醒，第二日自ICU转回普通病房。术后恢复顺利。
高血压患者是高危人群
上述两位患者都患了急性主动脉夹层。是什么导致他们患此病呢？主动脉夹层的发生多与高血压和主动脉本身病变有关。高血压是主动脉夹层发病的重要诱发因素。大多数患者发病前均有长期高血压病史，并且未规律服药，血压控制不理想。所以内科降压治疗是预防和治疗主动脉夹层的重要方法，应将血压控制在120/80mmHg以下。
发病时多有刀割样剧痛
与上述两位患者一样，急性主动脉夹层患者的症状多表现为以下四大类：
▲疼痛。绝大多数为突发的剧烈疼痛，持续的刀割样痛，患者难以忍受。疼痛部位与主动脉夹层发生的部位密切相关，如胸前区、颈部、背部等。
▲主动脉夹层破裂的症状。患者有失血表现，如口渴、烦躁等。升主动脉破裂时，血液进入心包腔而产生急性心包填塞，多数患者在几分钟内猝死。
▲主动脉瓣关闭不全症状。患者可出现心悸、气短等症状。严重者可咯出粉红色泡沫痰，不能平卧。
▲重要脏器供血障碍。冠状动脉供血障碍时，可表现为心绞痛、心肌梗死。头臂干受累可出现晕厥、昏迷、偏瘫等。腹腔脏器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、肠坏死、肾功能不全等。下肢动脉供血障碍时，可出现肢体发凉、发白、疼痛，甚至肢体坏死。
介入和手术 风险高但可救命
前面病例中两位急性主动脉夹层患者分别用介入手术和外科手术治愈。实际上，无论外科手术还是介入治疗，其风险都非常高。
近年来随着外科手术﹑杂交手术﹑介入治疗﹑影像诊断技术的提高，以及新的手术和介入器材的开发与应用，大血管疾病的诊断和治疗已取得了突飞猛进的进展。目前大血管疾病的治疗包括人工血管置换术、覆膜支架主动脉腔内修复术和杂交手术等。
大血管覆膜支架因创伤小、治疗效果佳、术后愈合好成为大血管疾病治疗的重要手段之一。前面的王先生就用了这种治疗方法。此外，全弓置换加支架象鼻手术（也称Sun’s手术）的出现，打破了原来的手术禁区，简化了手术方式，缩短了手术时间，也使主动脉手术的死亡率明显下降。前面的王女士就用了这种治疗方法。目前，国内能开展复杂急性主动脉夹层外科手术或介入治疗的医院并不多。我院今年2~10月完成大血管外科和介入手术近500例，对大血管难治病例的诊疗积累了一些经验。（郑斯宏 吴兴海整理）
