中国医科大学附属第一医院内分泌科教授 单忠艳
关注 TSH评价甲状腺功能
在甲亢诊断中，第三代TSH的测定已基本可以取代TRH兴奋试验和T3抑制试验。建议选择第三代测定方法。由于检测方法不同、试剂来源不同以及测定人群不同如当地的碘营养状态不同，《指南》建议各实验室应当制定本室的TSH正常值参考范围。
由于采用超敏感的TSH检测方法，使得TSH成为判定甲状腺功能的一线指标，TSH测定的临床应用范围也明显扩大。1.sTSH是诊断原发性亚临床甲亢和甲减、临床甲亢和甲减首选指标。TSH降低，进一步分析T4或T3水平是否升高，以诊断亚临床甲亢或临床甲亢。如果TSH升高，进而判定T4是否降低，以确定亚临床甲减或临床甲减。特别是在甲状腺疾病流行病学调查中，TSH是首选筛查指标，只有TSH异常时才进一步测定T4和/或T3。新生儿甲减的筛查首选指标同样是TSH。2.监测原发性甲减左甲状腺素（L-T4）替代治疗剂量是否合适：对于一般人群原发性甲减L-T4替代治疗TSH目标值设定为0.2~2.0mIU/L；老年人适当提高。妊娠期特别是妊娠早期妇女TSH目标值为2.5mIU/L以下。3.监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗剂量是否合适，低危患者，TSH目标值正常参考范围的低值；高危患者，TSH<0.1mIU/L。
关注 Graves眼病的最新进展
Graves眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）、Graves眶病（Graves’s orbitopathy，GO）。按照1977 年美国甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级标准（0~6 级），达到3级以上可以诊断为Graves眼病。2006年Graves眼病欧洲研究组（EUGOGO）提出使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标评估Graves眼病病情严重度。国际四个甲状腺学会还联合提出了判断Graves眼病活动的评分方法（clinical activity score, CAS）。即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。1.自发性球后疼痛。2.眼球运动时疼痛。3.眼睑红斑。4.结膜充血。5.结膜水肿。6.肉阜肿胀。7.眼睑水肿。Graves眼病大部分病例病情活动持续6~12个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。
GO的治疗首先要区分病情程度。轻度GO病程一般呈自限性，不需强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。局部治疗包括戴有色眼镜，使用人工泪液，夜间结膜遮盖，抬高床头，强制性戒烟等等。控制甲亢是基础性治疗。对甲亢做根治性治疗（131碘或者手术切除），还是应用抗甲状腺药物控制，目前尚无定论。但无论使用何种方法，使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。中度和重度GO在上述治疗基础上需要强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。目前推荐使用糖皮质激素，而且明确静脉途径给药的治疗效果优于口服给药，局部给药途径并不优于全身给药。眶放射治疗适应证与糖皮质激素治疗基本相同,有效率在60%，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。眶放射治疗与糖皮质激素联合使用可以增加疗效。对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视患者,指南建议做眼科康复手术的矫正。
关注 妊娠妇女甲状腺疾病问题
妊娠期母体甲减会影响后代智力发育，因此妊娠期甲减的治疗问题受到关注。在妊娠与甲减部分值得注意的是，妊娠期甲减妇女治疗的目标值，特别是妊娠早期甲减治疗的目标值。妊娠期间由于受多种因素影响，TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。国际上部分学者提出2.5 mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，超过则可以诊断为妊娠期亚临床甲减。由于胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环的T4水平，而不依赖T3水平，所以，L-T4是妊娠期甲减治疗的首选药物。妊娠前已经确诊的甲减，需要调整L-T4剂量，使血清TSH达到正常值范围0.3~2.5mIU/L，再考虑怀孕。妊娠期间，L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%~50%，所以要及时增加L-T4剂量，而不是减少剂量或停用L-T4。如果既往无甲减病史，妊娠期间诊为甲减，应立即进行L-T4治疗，而且要使血清TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围。达标时间最好在妊娠8周之内。调整L-T4剂量期，每4周测定一次TSH、FT4或TT4，根据监测结果，调整L-T4剂量。分娩后及时减少L-T4剂量，恢复到妊娠前水平。
