解放军第153医院感染科博士 王全楚
两个病例
最近笔者连续遇到2例甲亢合并重症肝损害，其中一例血清总胆红素高达625umol/L，用一般保肝治疗无效，后改用氢化考的松注射液200mg静滴，连用20天后，病情迅速好转，甲状腺功能、肝功能完全正常出院。另外1例甲亢合并爆发性肝衰竭半年后出现坏死后性肝硬化，长期黄疸不降，后采用糖皮质激素2周后迅速起效。从这两个病例的成功救治使我对天津医科大学邱明才教授近年来倡导的首选糖皮质激素治疗甲亢的新思路感同身受，坚信不疑。笔者不是邱教授的嫡传弟子，但感其学术魅力，愿不揣浅陋，稍加总结，以便更多同行因此受益。
五点启发
1. 2002年2月，邱明才教授在《中华医学杂志》上发表了题为“甲状腺机能亢进治疗的反思”一文，提出糖皮质激素理应成为甲状腺机能亢进（简称甲亢）治疗的首选药物。文章发表后，引起一些学者和同行的关注。这一全身免疫致病假说颠覆了传统的局部器官内分泌紊乱致病机理，为首选激素奠定了理论基础，也为越来越多临床实践所证实。
2. 糖皮质激素类药物作为首选药物和主要药物，直接针对全身自身免疫，可以改善各个系统的免疫损伤症状，如本例肝功能得到改善的同时，甲状腺功能亢进的症状也得到很大缓解，白细胞上升至正常范围。
3. 甲亢合并肝损害主要的病理机制是免疫损害，表现为转氨酶升高和胆红素（包括直接和间接胆红素）升高，此时一般不用抗甲状腺药物治疗，因为多数专家认为这类药物本身就能加重肝脏的损害。但我们发现，在激素和护肝治疗前提下，抗甲状腺药物安全有效。
4.关于糖皮质激素的种类和使用时间，一直是一个值得探讨的问题。我们采用过口服强的松治疗甲亢肝损害，效果比较好，但是时间较长，剂量较大。第1例为严重肝损害，采用氢化考的松静脉点滴，可以在最短的时间内控制症状，阻止肝功能的继续恶化；第2例，口服强的松4周未见好转，采用氢化考的松静滴，14天后肝功能恢复正常。
5. 传统观点认为，甲状腺激素可直接导致肝损害；亦可能是代谢紊乱导致肝脏对缺氧、感染和毒性物质的耐受力下降所致。但是该两例治疗提示我们，免疫损害才是造成甲亢合并肝损害的元凶，而甲状腺激素的毒性作用仅占其中一小部分。此外需要引起注意的是重症肝损害时，肝脏代谢和解毒功能严重下降，且易并发或加重继发感染及内环境失衡，这些又可增加甲状腺激素的毒素作用。因此要抓住时机，尽早使用糖皮质激素，并适当用抗生素防治腹腔感染。
无限感慨
通过学习和阅读邱教授关于糖皮质激素治疗甲亢的理论，深受启发。现代医学的发展越来越细，最终沦为器官医学，使我们对疾病的认识局限在专科的小圈子内，不能从整体、宏观上认识疾病。邱教授提出的感染－免疫－器官损伤和功能障碍这一理论，希图扭转日趋狭隘的观念，让器官医学回归整体医学，这需要难能可贵的创新精神和学术勇气，令人钦佩。
