江苏省人民医院内分泌科教授 刘 超
门诊胰岛素的使用被认为是促进更多患者早期启动胰岛素治疗，及早实现血糖达标的重要策略。事实上，糖尿病这样的激素缺乏性疾病的治疗原则就是缺什么补什么，缺多少补多少。所谓胰岛素依赖只跟患者的病情有关，而和使用胰岛素的早晚没有关系。而且，门诊使用胰岛素能够免除住院的麻烦，降低医疗花费，有其明确的必要性和可行性。比如，对于那些工作忙碌，不能住院治疗的各类糖尿病患者，在门诊适时启用胰岛素就十分重要。
当然，门诊胰岛素治疗亦适合于仅需短期使用胰岛素的患者。门诊使用胰岛素的适应证还包括新诊断的2型糖尿病患者、口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者，以及已经使用胰岛素但需要改变剂型或注射方案者。不过，有些患者还需要立即启动胰岛素治疗，其指征包括：空腹血糖水平大于13.9mmol/L，随机血糖大于16.5 mmol/L，糖化血红蛋白大于10％，存在酮症或酮症酸中毒，有口渴、多尿、体重下降等典型糖尿病表现者。而不适宜门诊启动或调节胰岛素的人群则有：初发1型糖尿病、经常出现严重低血糖反应的人群，老年患者，生活自理能力差的患者，不能自我监测血糖的患者等。
门诊选择胰岛素治疗，要考虑患者的具体情况。对于初发的糖尿病患者，或者口服降糖药效果欠佳的2型糖尿病患者，假如以空腹血糖增高为主，则可以考虑基础胰岛素（如NPH）或胰岛素类似物（如甘精胰岛素）治疗。对于空腹血糖尚好，而餐后血糖较高的患者，则可选择餐时胰岛素或胰岛素类似物（如优泌乐）。假如餐前与餐后血糖均较高，宜首选预混胰岛素或胰岛素类似物。除了甘精胰岛素只需一天一次注射之外，其他胰岛素治疗方案均可根据患者的血糖谱和生活习惯确定注射次数和给药时间。
对于门诊使用胰岛素的剂量调整方案也应强调个体化需求。在总剂量方面，1型糖尿病患者每天给予胰岛素0.2～0.5U／kg，2型糖尿病患者每天给予胰岛素0.5～1.0U/kg。初始剂量：1型糖尿病患者每天给予胰岛素0.2～0.5U／kg，2型糖尿病患者每天给予胰岛素0.1～0.2U/kg或10～12U，也可以根据空腹血糖情况具体调整。在餐前／餐后剂量分配上，1型糖尿病患者可按各50％来分配，而2型糖尿病患者则应灵活调整。胰岛素剂量的增加则可以根据患者的血糖状况，对治疗的反应性和低血糖发生率等确定。可以选择1、2、3、4（即每天测定血糖，每次增加两个单位胰岛素，三天调整一次剂量，血糖不低于4，否则减量4单位）或2、4、6、8方案（即血糖在5.7~6.7之间加胰岛素2个单位，6.8~7.8之间加4个单位，7.9~9.9之间加6个单位，大于10加8个单位）。前者每三天调整一次剂量，后者每一周调整一次。（罗 刚整理）
