重磅！王建安教授：糖尿病、慢性肾炎等五种病人 血压超过130/80一定要吃降压药 11月13日，美国心脏病协会（AHA）在2017学术年会上，新版高血压防控指南《2017 ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM /AGS/APhA /ASH/ASPC/NMA/PCNA成人高血压预防、检测、评估和管理指南》正式发布。最受关注的，莫过于它将高血压定义的起始值下调到130/80了。 从英文缩写名称可以看出，除了美国心脏病协会和美国心脏病学会外，还有另外9个美国职业协会参与制定了这份新指南，据称共计参考了900项已发表的研究，指导内容包含预防、监测、评估和管理四方面。 对此，浙医二院院长、中华医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心血管病学分会主任委员王建安教授这样认为： 新版指南的高血压定义体现了早期干预的重要性，而非大众认为的颠覆性。 新标只是对高血压患者提出了更早的干预要求和更高的控压标准，患者要明白，控压不是为了更接近高血压临界值，而是要更接近正常血压值，因为血压超过115/75mmHg以后，每升高20/10mmHg，心脑血管风险就增加一倍。 早期干预多为生活方式干预，后者其实是每个高血压患者终身应保持的习惯。 美国调整了高血压指南，中国人纷纷拿起自己的体检报告，那些血压值处于130/80-139/89mmHg区间、突然“被高血压了”的患者，表示没法淡定了。 “130/80-139/89mmHg血压者，原来就不是正常血压人群。”浙医二院院长、中华医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心血管病学分会主任委员王建安一语中的，这部分人群不必过于恐慌，但本来也不应掉以轻心。 如果不做降压治疗 高血压可能导致如下后果
高血压标准制定有一定主观性 历次调整的本质是： 定义逐步接近理想血压 “高血压的诊断标准，全球有很多个版本。”王建安院长解释，全球范围内，每个国家或地区都有自己的高血压防治指南，过10多年做一次调整，主要参考最新循证医学研究和本国的流行病学数据。 “可以说，这个标准的确定具有一定主观性，因为它不仅要参考医学研究结论，还要考虑诸多社会因素，无论是140/90mmHg还是130/80mmHg，都不是绝对的，并不意味着血压低于这个数值就是绝对安全的。” 那么临床上有绝对安全的血压值吗？ “≦120/80mmHg，也就是理想血压值——这一标准从90年代开始在全球范围内沿用至今，是通用健康标准。我们从更长久的时间值来看高血压定义标准的更新就可以发现，定义越来越接近理想血压，说明控压的趋势是趋严、趋健康化的。” 超过理想血压值者 你的血压每升高20/10mmHg 冠心病和脑卒中风险就会增加1倍 “血压升高与心脑血管损害之间的关系是连续性的，并没有明确的界限值，也就是说，在一定范围内，你的血压越低，心脑血管疾病风险也越低。” 王建安院长介绍，根据临床研究，血压从115/75mmHg起，每升高20/10mmHg，冠心病和脑卒中的发生风险就会增加1倍。 “因此，将血压控制在120/80mmHg以下，你才能获得更大的健康收益；临床上很多的高血压患者，将血压降到140/90mmHg就觉得自己安全了，这是治疗误区，至少要降到<140/90mmHg，而且要结合生活方式干预。” 血压>130/80且<140/90服药建议： 只要不属于这五种情况 就不用考虑吃药 那么问题来了，如果血压>130/80mmHg且<140/90mmHg，需要吃药吗？有必要降至理想血压吗？ “只要你的10年动脉粥样硬化性心血管病风险小于10%，就不用吃药。” 王建安院长解释，血压值处于该区间的这部分人群在上一版美国指南里属于“高血压前期”，在现行版的中国指南里属于“正常高值血压”，即使在新版美国指南里被归类到了“1级高血压”，干预建议也都基本一致——以强化生活方式干预为主，并规律测量、监测血压。 总之，这部分人群其实早就已经被归入需要干预的偏高血压值范围，但是还没有到必须药物干预的程度。 “我的建议是，血压>130/80mmHg且<140/90mmHg的人群中，如果符合以下5种情况1条或以上者，需要找医生咨询药物干预： ①既往有心肌梗死 ②脑卒中 ③心力衰竭 ④糖尿病 ⑤慢性肾脏疾病史 这五类人群结合了心血管疾病高危因素，10年动脉粥样硬化性心血管病风险很大几率超过10%，通过药物治疗可以稳定血压，防止疾病风险进一步提高。” 血压>140/90也不是必须吃药 临床降压治疗强调个性化和综合性 血压超过理想值的先评估总体心血管危险 “其实，大家不必把高血压定义看得太固化。血压>140/90mmHg的高血压患者也不是必须吃药的，血压值并不是决定患者是否需要服药干预的唯一标准，每个患者的降压目标也并不统一。” 王建安院长强调，临床降压治疗是个性化的，也是综合性的。 “个性化既表现在用药方案上，也体现在降压目标中，例如对于部分高危高血压患者，强化降压（降压至<120/80mmHg）可降低心血管疾病风险，而对于一些年龄较大的且多种疾病并存的患者来说，其降压目标甚至可以>140/90mmHg，因为过于强化的降压可能提高体位性低血压风险等副作用。” 王院长解释，降压治疗同时也是综合治疗，要注意其他危险因素的治疗和更正。 研究发现，80%以上的高血压患者同时存在一种或多种心血管危险因素（这些危险因素主要包括吸烟、饮酒、血脂异常、糖尿病和胰岛素抵抗、超重等），这些危险因素与高血压之间是双向关系，而患者的心血管病发病率又受到两者综合作用的影响，因此降压治疗需要综合评估血压值和以上危险因素，也就是评估患者的总体心血管危险。 “只要血压高于理想血压值，就存在一定心血管疾病风险，需要评估相关危险因素，并根据总体心血管危险性分层来决定是否需要吃药。” 年龄、体重、血糖、血脂…… 你占了几条？请对照表格自测 超过2条且血压>120/80就需咨询医生 1999年，世界卫生组织首次提出高血压患者总体危险评估分层的半定量方法。 2003年ESH/ESC（欧洲心脏病学会）制定的高血压指南将分层延伸到“正常”和“正常高值”血压范围，2007版指南继续沿用此种分层方法（见下表：高血压患者总体心血管危险性的评估）。 “该指南为血压>120/80且<140/90mmHg患者的防治管理提供了参考。” 欧洲ESC指南中对高血压患者总体心血管危险性的评估
RF（危险因素）和MS（代谢综合征）：男性、年龄（男性≥55岁，女性≥65岁）、血脂异常、血糖、肥胖…… OD（亚临床器官损害）：脉压差增大超过60mmHg、心电图提示心室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿（30-300mg/24小时）或尿白蛋白/肌酐比（30-300mg/g）； 合并疾病：糖尿病、脑血管疾病、心血管疾病、慢性肾病。 结合上述表，算出高血压患者属于哪一个危险分层后，就可以评估自己的干预策略了： 低危患者：改变生活方式； 中危患者：改变生活方式数周或数月之后添加药物使血压达标； 高危/极高危患者：改变生活方式，并加用降压药物，使血压达标。 根据以上危险分层，王建安院长提醒三点—— 1. 改善生活方式适用于所有高血压患者，可作为低危者的主要干预方式和中高危者的补充干预方式； 2. 正常血压人群如果合并有3个以上危险因素，总体心血管危险就属于中危了，单纯的生活方式干预可能不够用，建议咨询医生确定干预方案； 3. 但凡合并有心脑血管疾病、糖尿病或慢性肾病者，都属于很高危者，需立即服药。 高血压患者需终身保持生活方式干预 牢记健康生活方式六部曲 “生活方式干预是所有高血压患者终身需要保持的好习惯，即使降压成功并稳定保持后，良好的生活方式依然能帮助机体自然保持健康血压并去除其他心血管疾病诱发因素。” 王院长解释，高血压的主要致病因素有遗传、年龄、体重、饮食、吸烟、饮酒、精神状态等，除了遗传和年龄属于自然不可修正因素外，其他均属于不健康的生活方式。 那么生活方式干预，具体应该怎么做？ 国家卫生计生委今年11月10日刚刚发布的《国家基层高血压防治管理指南(2017)》提出了官方建议，简单来说，即“健康生活方式六部曲”：限盐、减重、多运动，戒烟、限酒、心态平。 “每一个生活方式干预项目均有精确的控制目标，而且根据已有临床研究，每个干预项目都可获得一定的收缩压下降效果，healthy lifestyle is medicine itself——健康生活即良医。”
来源：都市快报 素材提供：浙医二院 心血管内科
