中重度或年轻人的肥胖、高血压的糖尿病患者，不妨试试代谢手术 □中日友好医院内分泌科 陈晓平 邢小燕 近年来，随着人们生活水平提高，肥胖患病率迅速增加。肥胖与2型糖尿病（T2DM）、血脂紊乱、肾脏疾病、心血管疾病、全因死亡率及癌症的风险增加相关，并且严重影响T2DM的治疗效果，通过减重来治疗T2DM已成学术界共识。由于减重药物的疗效有限，越来越多的研究证明代谢手术是最有效和持久的治疗病态肥胖和不能很好控制血糖的肥胖T2DM患者的有效手段，但如何应用好这一手段，是治疗能否成功的关键。 手术选择 应遵循个体化原则 1995年，Pories等在为1名肥胖T2DM患者施行胃旁路手术后，意外发现患者在体重减轻的同时，T2DM得到缓解；之后对146名接受手术的患者进行了长达14年的随访，其结果令人振奋：T2DM缓解率达到83%。此后的研究还显示，肥胖T2DM患者手术治疗效果优于传统内科治疗，无论是糖化血红蛋白还是空腹血糖水平均低于内科治疗组。另外，大多数肥胖T2DM患者接受代谢手术后，其心血管疾病风险因素包括高血压、血脂紊乱、高尿酸血症等，在手术后两年均大大缓解，这些获益甚至持续到手术后10多年的时间。此外，代谢手术还可降低全因死亡率、心血管疾病事件及死亡率、癌症发生率。2009年美国糖尿病学会、2010年中华医学会糖尿病学分会和2011年国际糖尿病联盟在其T2DM治疗指南中均将代谢手术列为肥胖T2DM患者的治疗措施之一。 目前主流的代谢手术方式有腹腔镜袖状胃切除手术（LSG）和腹腔镜胃旁路手术（LRYGB）。LSG通过切除大部分胃（70%~80%的胃），达到限制食物摄入的减重目的；两年内可减去过多体重的60%~70%，T2DM缓解率为78%。其优点是术式简单、有效，不改变胃肠道生理结构，对手术后代谢和营养影响小，并在术后短期和中期内与LRYGB有类似的减重功效；是目前中重度肥胖患者、年轻肥胖T2DM患者和高血压患者的首选术式，也可作为重度肥胖症患者第一阶段的手术治疗方式；主要缺点是约15%的患者可出现胃食管反流。 另外，一项5年的研究显示LSG作用随着时间推移，T2DM缓解率从50%降到20%，体重减轻和合并症改善作用会减弱。 LRYGB通过关闭大部分胃功能,旷置一段小肠，从而改变了食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，达到限制食物摄入和吸收的双重减重目的；其优点是术后减重效果好、持续时间长；2年内可减去过多体重的70%~80%，T2DM缓解率为89%，同时还可以纠正高血压和脂肪肝等合并症；主要缺点是手术操作复杂，术后容易造成相关的营养物质及维生素缺乏，需进行长期补充治疗。LRYGB更适合重度肥胖，并有严重糖尿病或高血压等代谢性疾病的患者。 因此，针对肥胖和T2DM的代谢手术若想获得成功，应该遵循个体化治疗原则，首先是要严格掌握手术适应证和禁忌证，仔细评估患者是否应该手术；再根据患者年龄、肥胖程度及其并发症状况、糖尿病病程、胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗程度等选择恰当的手术方式。当关注更长远、更重要的结局时，尤其是针对肥胖和糖尿病病情更重的患者，LRYGB优于LSG。 降糖机制 多种因素共同作用 LSG和LRYGB术后可出现糖尿病缓解或血糖控制的明显改善，糖尿病缓解率根据不同的手术类型而不同，这意味着糖尿病缓解的机制包含了各种各样的涉及解剖、生理和分子生物学等方面的变化。 代谢手术为什么能缓解糖尿病呢？目前发现的机制有很多。大多集中在以下几个方面：减少卡路里摄入量和体重减轻后，改善了胰岛β细胞功能、胰岛素敏感性和脂肪组织基因表达；引发肠道生理变化，尤其是肠道激素分泌的改变；胰高糖素样肽-1分泌增强；肝脏和外周的胰岛素敏感性增强；胆汁酸代谢改变；改变肠道微生物群等。 应该看到，有关代谢手术作用机制的研究还处在探讨之中，需要更深层次的研究结果，例如胰岛多细胞功能的变化、胰岛素抵抗的精细调节途径、胃肠道-中枢-效应器官（肝脏、肌肉和脂肪组织）的具体调节通路等；另外，从长期随访研究中看到的术后糖尿病缓解率随着手术时间推移在降低，而心血管保护效益仍长期存在的现象及体重反弹的现象，也有待于进一步研究。 手术管理 需内分泌科综合考量 代谢手术需要外科、内分泌科、麻醉科、营养科等多学科合作。内分泌科在术前选择患者及术后长期管理中起着重要的作用。一般流程是：内分泌科先明确患者有无手术指征，排除继发性肥胖等手术禁忌证，评估患者的全身状况及重要脏器功能，控制患者的血糖、血压等代谢指标在良好状态后转入外科手术，其目的在于将患者的手术风险降至最低。术后仍需要内分泌科对患者进行长期随访管理，包括合理生活方式指导、营养代谢等指标监测、病情追踪、营养物质，尤其是维生素及微量元素及时补充等治疗。特别是针对术后可能会出现的营养不良、体重反弹、骨量流失及血糖恶化等状况，内分泌科的管理就更为关键。 综上所述，代谢手术在手术台上的成功只是其中一环，术后患者生活质量的显著提高，减重及代谢指标的长期稳定才是手术成功的标准。对代谢手术作用机制需更多的研究阐明。期待未来在个体化医疗基础上，随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用使代谢手术达到精准治疗的目的。
