男性不育 诊断明确用对药 近日，由北京中医药学会男科专业委员会与北京中医药大学东直门医院联合主办的“2015岐黄男科论坛暨李曰庆教授行医四十五周年庆典”在北京举行。李曰庆精通医典，勇于创新，在中医外科尤其是中医男科领域造诣颇深，并有效地指导临床实践。会上，李教授的学生以“现代男科学术的传承与创新”为主题，交流了其学术经验。 诊断不拘泥于四诊 北京中医药大学东直门医院男科主任 李海松 李曰庆教授认为，男性不育症是多种原因导致的以不育为结果的临床综合征。他认为，由于男性不育症的临床表现极为复杂，单纯采用中医传统的望、闻、问、切四诊获得的病情资料有限，很难对其做出准确诊断，更何况男性不育患者多无明显症状和体征可询查，仅有不育史。 李教授认为应借助现代科学手段，如显微镜、精子计数仪、免疫学方法、超声波、X线、染色体、分子生物学方法等检查，将传统四诊方法的内容加以延伸，从而提高诊断水平。例如，在望诊精液上，传统中医只能发现诸如“精液清冷”等感官印象，但对具体有无精子、精子数量多少、活动力强弱、畸形率多少、有无死精子、精液液化情况等难以做出诊断，从而降低了男性不育症诊断的准确性，这也使治疗缺乏针对性，影响了中医疗效的发挥。 对男性不育症的准确辨病，将为推测预后和选择治疗方法提供可靠的依据。在辨病过程中，要尽可能搞清引起男性不育症的原发病因，才能使治疗更具有针对性。如医源性不育、全身疾病性不育，要尽量祛除导致不育的药物影响和治疗原发疾病，方可提高疗效。而对接触外界毒物者，则要脱离环境，避免接触。 对男性不育症的诊断，还应根据疾病在不同时期、不同个体所表现出的具体证候做出辨证。如前列腺炎所致不育者多为湿热下注或气滞血瘀，而内分泌性不育多为肾精亏虚，把握不同时期的病性、病位等，为辨证治疗提供准确依据。 总之，男性不育症的诊断，关键是明确病因。虽然传统中医也强调病因学的诊断，诸如形损、肾虚、脾虚、痰湿等，但从目前的认识水平，人们已不满足那样的诊断，而需要进一步明确病因，不能笼统地诊断为男性不育症。在具体诊断时，应既辨病又辨证，做到病证结合的多层次诊断，如将慢性前列腺炎引起的不育诊为男性不育、精液不液化、前列腺炎、湿热蕴阻等。这种多层次的诊断，不仅有利于病因分类诊断，更有益于为治疗提供更完整的思路。 用药主张清补并用 北京中医药大学东直门医院 王 彬 男性不育是男科常见疾病，发病率呈逐年增多趋势。李曰庆教授认为，不育的病位在肾，病机主要是肾阴阳不足，他提出了“以肾虚为本，以补肾生精为则，以微调阴阳为法”的治疗理论，取得了明显的治疗效果。 李曰庆教授依据肾阳虚型不育占临床的70%~80%的科研成果，在具体治法上偏重“补肾生精，调补肾阳”，提倡用药补肾宜清补并用，避免峻补、久服。临床上，李教授的基本方为：熟地10g、生地10g、山萸肉10g、五味子10g、菟丝子12g、枸杞子15g、覆盆子10g、车前子10g、仙灵脾10g、仙茅10g、鹿角霜15g、牛膝10g。 其中山萸肉、熟地性稍偏温，能鼓舞肾气，取阴中求阳之意，达到益肾温阳而又无伤阴动火之患。仙灵脾、仙茅加韭菜子、鹿角霜等温性药物补肾助阳，以增加精子前行的动力。枸杞、菟丝子为质地滋腻、性味纯厚的药物，以补精血。牛膝补肝肾、强腰膝，引药下行。车前子滑利精道，有助于精子排泄。 对于肾阳虚明显、阴寒内盛引起的精液凝固、液化不良者，李教授会加重补肾温阳，选用肉桂、鹿茸补火壮阳，振奋阳气，恢复温煦功能，寒化而精动。对于肾阴不足、虚火偏旺者，多加用何首乌、黄精等药物以补精血。对于临床上无明显症状的患者，多辨证为肾精亏损，在用药上多用血肉有情之品，如紫河车、阿胶等添精补血，以形补形。对于房事不洁，感受湿热，或嗜食肥甘，导致脾虚湿热内生，积聚下焦，热烁肾阴，使精液浓厚而液化不良，或忍精不射，败精腐蚀精血导致死精或畸形精子甚为脓精的，即临床上合并慢性前列腺炎、精液中白细胞偏多的患者，多认为属本虚标实之证，治疗上主张要清补结合，滋补肾阴与清热解毒并用，选用知母、黄柏、玄参、黄芩滋阴清热，加用白花蛇舌草、地丁、连翘等降火解毒。对于合并精索静脉曲张的患者，多加用穿山甲、水蛭等通络的药物，但此类入络药物药性峻烈，长期使用易伤精耗血，所以临证宜间断使用。 解郁之法不唯疏肝 云南省中医医院主任医师 秦国政 在临床诊疗男科疾病时，李曰庆教授往往施以解郁之法。但其解郁，不唯疏肝一途，尚从肾、脾、心多脏解郁者，更强调在衷中基础上参以西医之法和心理疏导，以期综合治疗，提高疗效。 从疏肝论解郁 其一，《灵枢·脉经》云：“肝经循股阴，入毛中，过阴器”，阴器功能与肝关系密切，如慢性前列腺炎患者肝郁气滞，可引起阴器胀痛。其二，肝主筋，《证治概要》云：“阴茎以筋为体，宗筋亦赖气的血涌，而后自强劲有力。”肝失疏泄，则宗筋废弛。其三，肝寄相火，可鼓动阴器，启闭精窍而司精液走泄。其四，肝主藏血，具有调节血量的功能，肝木得养则宗筋得以濡养，这对维持阴茎的勃起有重要作用，其次血为精化生之源，肝血充足则肾充足。 从补肾论解郁 肾主藏精，主生殖，为男子先天之本。肾在志为恐，男科患者由于病情多为个人隐私，受传统观念影响担心他人知晓病情，这种不良情绪可影响肾的正常功能。一方面，对于肾虚夹郁患者，通过补肾可以药达病所，通过生殖机能及性功能等肾的生理功能的提升，给予治疗信心。另一方面，所谓“精血互生、肝肾同源”，肾精足则肝血旺，补肾通过养肝间接达到情志舒畅的目的。 从健脾论解郁 脾为后天之本，主运化，为气血化生之源。男性多种生理功能都与脾气健运息息相关。脾喜燥恶湿，若脾失健运，则易为痰湿所困，而气血不足、行气无力可导致气血阻滞、水道不通，从而导致湿郁、痰郁，二者都可影响脾的功能。此外，脾在志为思，思郁无度而无心饮食或暴饮暴食，食郁进一步影响脾的运化，气血化生无力，影响男性正常生理功能，而陷入恶性循环。 从养心论解郁 心藏神，主神明，为人身五脏六腑之大主，五脏皆听命于心。君火为欲念所动，则心气下交于肝肾，心定肝舒肾强，阳道自然振奋。若思郁扰心，一者君火难以引动相火，阳道失其充盈振奋而痿软不举，二者君火难制相火，心肾不交，相火妄动精室失摄而遗精早泄。
