山东大学齐鲁医院妇产科 马玉燕 高凌雪
公认的产后出血定义是，分娩后过量出血，以24小时内阴道失血量超过500ml为标准。但临床上往往存在出血量估计过少的情况，有时当出血量超过1000ml或发生休克症状时才诊断。出血量过大或病情很重时可能导致救治效果不佳。
坚持两个处理原则
复苏 快速出血导致病人血压下降、脉搏加快时，立即建立两条静脉通道，先给予液体快速静滴，同时输血制品，尤其要注意凝血因子的补充。给予面罩吸氧，并监测血压、脉搏、尿量、氧饱和度等指标。同时抽血检查血常规、凝血指标及血生化等。当估计失血量超过1500ml时，需要立即采取复苏措施，请麻醉科、ICU科医师会诊，做好抢救失血性休克的准备。
寻找出血原因，迅速止血 根据阴道流血的时间及其与胎盘娩出时间的关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时几种原因可相互促进。发生于胎盘娩出后的快速出血，主要考虑子宫收缩乏力。首要措施是双手按摩法按摩子宫，之后给予缩宫素促进宫缩，常能有效止血；同时探查软产道有无裂伤。如果出血发生于胎盘娩出之前，不应等待胎盘自然娩出，需行徒手剥离胎盘并仔细检查。
四种情况及时应对
1.子宫收缩乏力性产后出血
★按摩子宫 在无菌操作下，术者一手置于阴道托起宫体，另一手置于腹壁压迫宫底；挤出宫腔内积血后，双手相对紧压子宫，反复有节律地按摩子宫，直至恢复正常宫缩。
★药物治疗 按摩子宫的同时给予缩宫素20IU肌注或加入500ml液体静脉滴注，也可10IU宫体注射。如果缩宫素促宫缩治疗无效，子宫肌层仍然松弛、继续出血，则选用前列腺素类药物，临床应用的制剂有欣母沛，0.25mg宫体注射，可以每15分钟重复一次给药，最大剂量不超过2g。应用欣母沛能控制87%的该类出血，但价格相对昂贵。另一种制剂是米索前列醇，可给予400μg舌下含化或600μg经直肠给药。前列腺素衍生物的发展提供了多种给药途径，并提高了抢救的成功率。支气管痉挛、肾脏或高血压疾病者慎用。
★子宫腔填塞纱条止血法 填塞时注意应从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。剖宫产者，宫腔及子宫下段需紧密填满后再缝合子宫。填塞后持续应用催产素l2～24 h，并于24～36 h后取出填塞纱条。此治疗方法导致感染可能性大，必须预防性应用广谱高效抗生素；或采用宫腔内插入Foley球囊导管，充气扩张填塞，也能收到良好的止血效果。
★手术治疗 如果经上述处理仍不能控制出血，需要果断实施开腹手术，结扎子宫动脉或髂内动脉。有条件的医院还可以选择介入治疗。近年来在剖宫产出血时，行子宫前后壁缝线加压子宫的B-Lynch缝合效果较好，手术操作简单易行，止血效果立竿见影，可免于子宫切除，应用至今未发现有明显的并发症。该方法适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。
若以上措施均无效，产后出血仍难以控制且危及患者生命时，可根据情况行子宫次全切除术或全子宫切除术。
2.软产道裂伤 应立即予以修补。如有小的血肿可行期待疗法，但迅速增大的血肿必须切开，查找断裂的血管，结扎或缝扎止血，以褥式缝合关闭死腔。若子宫收缩好，没有发现软产道裂伤或存在血肿，阴道出血不多，但患者仍有血容量不足表现时，还要想到子宫破裂致内出血的可能。可用超声扫描盆腹腔内出血情况明确诊断。
3.胎盘因素 若出血发生于胎盘娩出之前，不应等待胎盘自然娩出，需徒手剥离胎盘并仔细检查。如果胎盘娩出延迟或不完整，可能存在胎盘粘连或植入的情况，也需要徒手剥离胎盘。若剥离困难，发现胎盘部分或完全植入时，根据出血情况、植入面积及患者的一般情况决定行保守治疗或手术治疗。
4. 凝血功能异常 积极补充新鲜全血或新鲜血浆，补充血小板、纤维蛋白原及凝血酶复合物等血制品，尤其要注意凝血因子的补充。
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常见病因
产后出血最常见的原因为子宫收缩乏力，其次为胎盘因素，包括胎盘滞留、胎盘粘连或植入子宫肌层、胎盘小叶或副胎盘残留，常与前次胎盘剥离不全病史、既往剖宫产史、前置胎盘等有关。再次为软产道裂伤，隐匿软产道损伤可形成阴道血肿或腹膜后血肿。凝血功能障碍较为少见，但重型胎盘早剥、羊水栓塞等引起的弥散性血管内凝血时，可继发凝血障碍。
