武汉大学人民医院教授 曹来英
脐带缠绕是一种常见的产科并发症，判断不准或处置不当时可导致胎儿宫内缺氧，甚至引起死胎、死产及新生儿死亡，因此在产前确诊脐带绕颈并评估其对胎儿影响的程度显得极为重要。目前借助黑白B超和彩色多普勒超声诊断脐带绕颈已被广泛接受。我们通过分析220名产前经黑白B超及彩色多普勒超声诊断并产后证实为脐带绕颈者，探讨了两种超声诊断的特点和价值，希望能为临床医师正确选择分娩方式提供有价值的参考依据。
看图要点：形态和压迹宽度
当脐带绕颈导致胎儿后颈部的软组织受压而出现凹陷即压迹时，在声像图上显示出不同形态的压迹征象。压迹的形态、宽度均取决于脐带绕颈的周数。故对脐带绕颈周数的诊断，常通过观察压迹的形态做出初步诊断，即绕颈1周呈“U”形征，绕颈2周呈“W”形征，绕颈≥3周呈“波浪征”或“杯底征”。
正常脐带直径1.5cm左右，当脐带绕颈导致脐带相对过短，被牵拉而压迫胎儿颈部软组织出现压迹征象时，脐带直径较正常未受牵拉时直径要小，约1.2cm左右。故脐带绕颈1周，压迹宽度约为1.2cm左右。脐带绕颈2周，压迹宽度＞2.0cm。脐带绕颈≥3周，压迹宽度≥3.0cm。
然而压迹的显示受羊水、胎位等诸多因素影响，尤其当绕颈周数＞3周时，脐带多为重叠缠绕，此时在黑白B超声像图上显示为“杯底征”，难以判断其绕颈的具体周数，但 彩色多普勒超声可通过观察压迹内脐带血流断面的不同征象及胎儿颈部两侧脐血流的股数来诊断绕颈周数，更加直观和准确。
风险评估：判断绕颈松紧度
一般脐带本身的补偿伸展性很强，不拉紧到一定程度不会危及胎儿生命。脐带绕颈不足以在胎儿颈部形成压痕时，脐血管的血流动力学无明显改变，当脐带缠绕过紧过久时可使脐带血流阻力增加，胎盘血流阻力亦相应增加，导致胎儿宫内缺氧。
超声诊断过紧型的胎儿发生缺血缺氧导致酸中毒的危险性大大增加，而超声诊断松绕型的胎儿发生酸中毒的危险性明显减少，提示超声诊断脐带绕颈的松紧程度可在一定程度上估计胎儿缺氧状况，预测围生儿预后。
脐带绕颈时不一定都会在胎儿后颈部出现压迹，无压迹则证明缠绕较松，有压迹则证明缠绕较紧，压迹越深证明缠绕越紧。黑白B超对未产生压迹的脐带绕颈不易确诊，须结合彩色多普勒超声对脐带绕颈的类型进一步确诊。彩色多普勒超声通过观察环绕在胎儿颈部的脐带血流束的特征和测量S/D值来判断绕颈的松紧程度与类型，即可弥补黑白B超的不足。
造成误诊漏诊的常见原因
我们的研究显示，灰阶B超诊断脐带绕颈准确率为95.9%，灵敏度为85.9%，漏诊率14.1%，误诊率1.5%。造成灰阶B超诊断脐带绕颈漏诊和误诊的原因有以下几点。
1. 脐带缠绕松者，未产生压迹或压迹浅（＜0.5cm）且伴有羊水过少者，B超显示欠佳而漏诊。
2. 胎儿枕后位，前方有胎儿肢体干扰且位置较深，B超不易显示胎儿颈背部皮肤线。
3. 脐带过长，但无绕颈所导致的隐性脐带脱垂位于胎儿颈部。
4.中等体重胎儿或肥胖胎儿胎头仰伸时，后颈部皮肤皱褶在B超声像图上表现出来的“V”形征或“花瓣征”，由于操作者经验不足易与脐带绕颈所致的压迹相混淆。此时，可通过以下方法进行鉴别：
有脐带绕颈者，在胎儿后颈部产生压迹后，其压迹底部圆钝，且无论胎头屈曲还是仰伸，其压迹形态不变，亦不会消失。
无脐带绕颈者，常在中等体重胎儿后颈部可见“V”形征，而在肥胖儿（巨大儿）后颈部可见“花瓣征”，其底部均较尖锐。这两种声像图特征均是由胎头仰伸时，胎儿后颈部形成皮肤皱褶所致，但当胎头屈曲时这两种声像图特征均消失。
彩色多普勒超声在因脐带绕颈所形成的压迹内可见到红、蓝脐血流回声，而在因皮肤皱褶所形成的“V”形征或“花瓣征”内见不到红、蓝脐血流回声。
何时应选择彩色多普勒
彩色多普勒超声因能显示脐带绕颈的血流信号、血流分布以及血流动力学的信息，被大多数学者认为是目前准确率和临床价值较高的诊断方法。但由于黑白B超价格低廉、操作简单，在基层医疗单位易于普及，并可减轻患者经济负担，因此可将黑白B超作为诊断脐带绕颈的初筛方法，但在遇到以下情况时需进行彩超进一步确诊：
1.胎儿后颈部无压迹但颈部周围见脐带回声或出现“拱桥征”而难以确诊时。
2.胎儿后颈部的压迹呈“杯底征”而难以判断准确绕颈周数。
3.胎儿胎位为枕后位而难以显示胎儿后颈部皮肤线。
4.由于羊水过少致游离部分的脐带显示不清，同时怀疑脐带绕颈较紧时需行彩超进一步确诊绕颈的松紧程度，以降低围生儿的死亡率。
最后，对脐带缠绕的处理应以有无胎儿窘迫而定。对妊娠晚期可疑或高度可疑脐带缠绕者，应密切注意胎儿宫内情况。由于被脐带缠绕的胎儿在妊娠期极少发生危险，故不必急于终止妊娠，也不应将脐带缠绕作为剖宫产的绝对指针，而应根据脐带绕颈的程度来选择适当的分娩方式。
