中南大学湘雅医院妇产科教授 姚若进
在部分Rh阴性血型的女性中，怀孕后往往会发生母婴Rh血型不合。母亲血液中产生一种破坏性抗体，它能穿过胎盘屏障进入胎儿血液，与胎儿的红细胞结合，使红细胞变大、凝结，胎儿的肝、脾等器官就会肿大，继而出现贫血。严重的贫血可以导致胎动无力，甚至死亡。近三年来，中南大学湘雅医院采用“三套车”联合立体疗法，在妊娠期进行血浆置换和子宫内输血治疗，输入大剂量免疫球蛋白，效果甚佳。
怀孕28周发现患溶血病
王女士2003年结婚后，顺利怀上一个孩子，但不久即流产。2005年怀上双胎，全家人高兴不已，没想到8个多月后发现胎死腹中。2006年怀孕7个月后，发现胎儿有严重胸腹水，不得已引产。2007年10月王女士再次怀孕，在28周时到我院就诊时发现，王女士的血型为罕见Rh阴性，她的胎儿为Rh阳性血型，母亲和胎儿之间发生严重的Rh血型不合。当时，有害抗体已侵入胎儿体内，并开始大量破坏红细胞。经普通治疗母亲抗体效价持续增高。两个月间，抗D抗体效价从1:32增高到1:128, 胎儿血色素亦只有7.8克（正常30周的胎儿血色素应在13克以上），已有严重贫血现象，情况十分危急。为此，产科联合输血科专家，经周密论证，果断决定通过三大联合立体疗法，以清除患儿体内的有害抗体，纠正溶血和贫血。
5月10日，我们与输血科李碧娟主任经过4小时的协同奋战，妊娠期母体血浆置换顺利完成，置换出血浆1200ml，随即检测抗体效价下降一倍。紧接着，将大剂量免疫球蛋白输入母亲体内，这样既能抑制母亲体内抗体的产生，又能封闭胎儿红细胞表面的受体，减少红细胞的继续破坏。11日，在B超指导下，我们用细长的穿刺针，将没有任何抗原的Rh阴性、O型血，经妈妈腹腔，进入子宫腔，注入脐带，缓缓为胎儿输入10ml浓缩压积红细胞，直接有效纠正了胎儿的贫血。术后，胎心、胎动力量较以前大大增强，患儿宫内状况明显改善，母亲抗体效价也有效降低到1:16。 通过在母亲体内进行血浆置换术、大剂量静脉用免疫球蛋白以及经脐带穿刺子宫内输血“三套车”联合立体疗法后，这个患有 Rh溶血病的小宝贝才得以在母亲的子宫内继续生长发育。
罕见Rh血型不合是溶血原因
胎儿的溶血病是由于母儿血型不合，母体免疫反应产生抗体，此种抗体进入胎儿体内导致红细胞大量破坏而引起的。在胎儿期发病可引起胎儿溶血、水肿、死胎，在出生后发病则可以导致新生儿核黄胆、脑瘫、死亡。一般母儿ABO血型不符所致者居多，而 Rh溶血病比较少见。
我国人群大多数是Rh阳性，Rh阴性只占1%，汉族人群中则低于0.5%。白种人群可占15%左右。益阳的王女士为罕见的Rh阴性，且为纯合子，当父亲为Rh阳性时，就必定会产生溶血反应。也就是说每一次怀孕胎儿都会有溶血情况发生。前面3个胎儿的夭折都是因为溶血引起。如果不立即治疗，这个胎儿即将再次出现同样的结局。
母亲是Rh阴性血的女性，第一次怀孕应在孕24周左右来医院检查，如果以前有怀孕后死胎的经历，需提前来，最好在18～20周左右。母儿血型不合的发病一般在妊娠晚期才出现，对于已经出现抗体的孕妇应加强胎儿监护，一般应每周查一次抗体效价。一般认为抗体效价小于1：16则对胎儿影响不大，每2周做一次B超（不需要彩超），看看胎儿的生长情况，有无腹水及水肿。如果抗体上升快，则需要做脐静脉穿刺检查胎儿血型、血红蛋白、红细胞计数、胆红素水平、及Coomb’s 试验。必要时可行宫内输血，尽量使妊周达到34周以上。生产时因为Rh阴性血非常紧张，所以血库最少需提前24小时预约。目前产科主要的应对方法是，在提前来就诊的孕妇身上抽取一个单位，也就是200～300ml血液，放血库备用。
（谢明霞整理）
